Causas de Necrosis Esofágica
La necrosis esofágica aguda tiene etiología multifactorial, siendo la isquemia esofágica combinada con reflujo gastroesofágico y mecanismos de reparación mucosa alterados los principales mecanismos fisiopatológicos, mientras que la necrosis cáustica resulta de la ingestión de ácidos o álcalis fuertes que causan daño transmural directo.
Necrosis Esofágica Aguda (Esófago Negro)
Mecanismo Fisiopatológico Principal
La necrosis esofágica aguda resulta de una combinación de tres factores 1:
- Isquemia esofágica: Compromiso del flujo sanguíneo al esófago distal 1, 2
- Reflujo gastroesofágico: Daño químico por contenido gástrico ácido 1, 2
- Mecanismos de reparación mucosa alterados: Incapacidad del tejido para regenerarse 1, 2
Factores de Riesgo Principales
Comorbilidades cardiovasculares y metabólicas 3, 2:
- Diabetes mellitus (32.3% de casos) 3
- Hipertensión arterial (26.6% de casos) 3
- Enfermedad arterial coronaria 1, 2
- Enfermedad arterial periférica 1
- Enfermedad cerebrovascular 1
- Insuficiencia cardíaca 1, 2
Condiciones que comprometen la perfusión 2:
Otras condiciones predisponentes 3, 2:
- Enfermedad renal crónica 1, 2
- Dislipidemia 1
- Malignidad 1
- Desnutrición 2
- Trastorno por consumo de alcohol (19.7% de casos) 3
- Obstrucción del tracto de salida gástrico 2
Eventos Precipitantes
Estrés fisiológico mayor 4:
- Cirugía (incluyendo trasplantes, cirugías oncológicas, colecistectomías rutinarias) 4
- Trauma 4, 2
- Falla multiorgánica 4
- Sepsis 4
Eventos específicos documentados 1:
- Estado hemodinámico comprometido (más común) 1
- Intervenciones quirúrgicas 1
- Insuficiencia cardíaca descompensada 1
- Sangrado gastrointestinal por malignidad gástrica 1
- Medicamentos (metotrexato) 1
Características Clínicas Importantes
La necrosis esofágica aguda puede ocurrir tanto en pacientes con múltiples comorbilidades como en pacientes previamente sanos en respuesta a un estresor mayor como la cirugía 4. La mortalidad reportada es alta, alcanzando 29.9-32% 5, 2, aunque con tratamiento apropiado la mayoría de pacientes pueden tener evolución favorable 1.
Necrosis Cáustica
Agentes Causales
Ácidos y álcalis fuertes son responsables de las lesiones cáusticas más severas del tracto gastrointestinal 6:
- Álcalis: Causan necrosis por licuefacción
- Ácidos: Causan necrosis por coagulación
- Oxidantes (blanqueador): Usualmente causan lesiones leves, pero ocasionalmente se reporta daño severo 6
- Amoníaco: Resulta en gastritis hemorrágica superficial que puede progresar durante las primeras 24-48 horas 6
Factores Determinantes de Severidad
Patrón de ingestión 6:
- Accidental vs. voluntaria: La ingestión suicida masiva en adultos con enfermedad psiquiátrica requiere manejo de emergencia agresivo 6
- Cantidad ingerida: Factor pronóstico más importante, relacionado con el patrón accidental/voluntario 6
Forma física del agente 6:
- Sólidos: Producen daño máximo en boca y faringe 6
- Líquidos: Transitan rápidamente e inducen quemaduras de esófago y estómago 6
- Vapores: Pueden causar quemaduras de vía aérea (amoníaco, formaldehído) 6
Efectos Sistémicos Específicos
Ciertos cáusticos pueden causar efectos sistémicos severos 6:
- Hipocalcemia: Ácidos fosfórico e hidrofluórico 6
- Hiponatremia: Ácidos/álcalis fuertes 6
- Hipokalemia y acidosis 6
Indicación de Cirugía de Emergencia
La cirugía debe realizarse lo antes posible en pacientes con necrosis cáustica para evitar la muerte (Grado 1C) 6. La necrosis transmural del tracto gastrointestinal (lesiones CT Grado III) es indicación de cirugía de emergencia 6. Sin manejo apropiado, la necrosis de órganos intraabdominales eventualmente lleva a perforación, peritonitis/mediastinitis y muerte 6.
Otras Causas de Necrosis Esofágica
Perforación Esofágica con Necrosis Secundaria
Causas iatrogénicas (60% de perforaciones) 7, 8:
- Procedimientos endoscópicos diagnósticos y terapéuticos 7, 8
- Dilatación esofágica 6
- Ligadura de várices 6
- Escleroterapia 6
Síndrome de Boerhaave (15% de perforaciones) 7, 9:
- Vómito forzado contra glotis cerrada 7, 9
- Localización típica: borde izquierdo del tercio inferior del esófago torácico 9
- Defecto de pared grande (3-8 cm) 9
Trauma externo (<15% de lesiones esofágicas) 7:
Caveat Clínico Importante
En lesiones cáusticas, los síntomas clínicos no se correlacionan confiablemente con la extensión del daño gastrointestinal; la ausencia de dolor y de lesiones orales no descarta lesiones gastrointestinales que amenazan la vida 6. Esto hace imperativo el uso de tomografía computarizada con contraste para evaluar la necrosis transmural 6.