What happens with elevated erythropoietin (EPO) levels?

¿Qué pasa con la eritropoyetina elevada?

La eritropoyetina elevada generalmente representa una respuesta fisiológica apropiada a la hipoxia tisular, pero también puede indicar producción ectópica por tumores malignos que requieren evaluación inmediata. 1, 2

Causas principales de EPO elevada

Procesos hipóxicos centrales

• Los shunts cardiopulmonares de derecha a izquierda, la habitación en altitudes elevadas, la intoxicación por monóxido de carbono y los síndromes de hipoventilación causan elevación apropiada de EPO 1, 2
• Estos representan respuestas fisiológicas normales donde el cuerpo intenta compensar la hipoxia tisular 3

Procesos hipóxicos periféricos

• La estenosis de arteria renal, las hemoglobinopatías de alta afinidad por oxígeno y la deficiencia de 2,3-difosfoglicerato mutasa elevan la EPO 1, 2
• Estos trastornos crean hipoxia tisular relativa a pesar de niveles normales de oxígeno arterial 3

Producción ectópica de EPO (preocupación crítica)

• Los tumores malignos incluyendo carcinoma hepatocelular, cáncer de células renales, hemangioblastoma cerebeloso y carcinoma paratiroideo requieren evaluación inmediata 1, 2
• Las condiciones no malignas como leiomiomas uterinos, quistes renales y enfermedad renal poliquística, feocromocitoma y meningioma también pueden producir EPO autónomamente 1, 2

Trastornos congénitos

• La policitemia de Chuvash es un trastorno congénito con homeostasis anormal del oxígeno que resulta en producción inapropiadamente elevada de EPO 1, 2

Interpretación clínica según niveles

Niveles normales de EPO

• Los niveles normales de eritropoyetina endógena en adultos sanos oscilan entre 10-30 mU/mL 2, 4

EPO >500 mU/mL

• Los niveles de EPO sérica >500 mU/mL indican resistencia a la eritropoyetina, haciendo que la terapia con EPO exógena sea poco probable de ser efectiva 1, 2
• Enfoque en identificar causas hipóxicas o producción autónoma de EPO en lugar de considerar terapia con agentes estimulantes de eritropoyesis (ESA) 1

EPO ≤500 mU/mL en pacientes anémicos

• Puede predecir mejor respuesta a los ESA, pero solo después de corregir causas reversibles 2

Consideración importante

• Un nivel normal de EPO no excluye policitemia secundaria; la evaluación de enfermedad cardiopulmonar, historia de tabaquismo y saturación de oxígeno sigue siendo necesaria incluso cuando la EPO no está elevada 1, 2

Algoritmo diagnóstico

Paso 1: Medición inicial

• Medir el nivel sérico de EPO para determinar si hay elevación y evaluar la magnitud 1

Paso 2: Si EPO >500 mU/mL

• Enfocarse en identificar causas hipóxicas o producción autónoma de EPO 1
• La terapia con EPO exógena será probablemente inefectiva 1, 2

Paso 3: Evaluación de hipoxia

• Obtener saturación de oxígeno, gasometría arterial, imágenes de tórax y ecocardiograma para evaluar shunts cardiopulmonares 1
• Evaluar historia de exposición a altitudes elevadas o monóxido de carbono 2

Paso 4: Tamizaje de malignidad

• Realizar imágenes de riñones, hígado y cerebro si se sospecha producción autónoma de EPO 1
• Considerar evaluación de paratiroides si hay hipercalcemia concomitante 2

Paso 5: Evaluación complementaria

• Obtener biometría hemática completa con recuento de reticulocitos, frotis de sangre periférica, estudios de hierro, vitamina B12 y folato 1, 4
• Evaluar sangre oculta en heces y orina, ya que el sangrado puede coexistir con otras causas 1, 4
• Evaluar función renal, ya que la enfermedad renal crónica comúnmente causa deficiencia relativa de EPO a pesar de la anemia 1, 4

Paso 6: Corregir causas reversibles

• Corregir deficiencia de hierro, vitamina B12 o folato, y tratar infecciones subyacentes antes de considerar terapia con ESA 1, 4

Consideraciones especiales en pacientes con inmunodeficiencia

• Descartar infiltración o supresión de médula ósea por infección crónica, ya que la inmunodeficiencia aumenta la susceptibilidad a infecciones oportunistas 1
• La evaluación completa de anemia es esencial antes de atribuir la elevación de EPO a una sola causa 1, 4

Advertencias importantes sobre terapia con ESA

Riesgos trombóticos

• Los ESA aumentan el riesgo relativo de eventos tromboembólicos en un 67% comparado con placebo (IC 95%: 1.35-2.06) 1
• Los pacientes con factores de riesgo previos para trombosis pueden estar en mayor riesgo con el uso de ESA 5

Objetivos de hemoglobina

• Nunca intentar alcanzar hemoglobina >12 g/dL, ya que esto aumenta significativamente la mortalidad y el riesgo trombótico 5, 1
• La hipertensión debe controlarse antes de iniciar terapia con ESA y monitorearse regularmente 5

Limitación en medición de EPO en enfermedad renal

• La medición de niveles de EPO en pacientes con función renal deteriorada y anemia normocrómica normocítica rara vez es útil para la toma de decisiones clínicas o para guiar la terapia con EPO 5, 2