Complicaciones de la Eritropoyetina
La eritropoyetina aumenta significativamente el riesgo de eventos tromboembólicos, mortalidad cardiovascular y accidentes cerebrovasculares, especialmente cuando se utilizan dosis altas o se alcanzan niveles de hemoglobina superiores a 12 g/dL, por lo que debe evitarse su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente a menos que sea absolutamente necesario, utilizando siempre la dosis mínima efectiva. 1
Complicaciones Cardiovasculares y Tromboembólicas
Riesgo de Eventos Trombóticos
Múltiples ensayos clínicos han demostrado un riesgo aumentado de eventos tromboembólicos en pacientes que reciben eritropoyetina o darbepoetina. 1
Los factores de riesgo establecidos para tromboembolismo incluyen historia previa de trombosis, cirugía reciente y períodos prolongados de inmovilización o actividad limitada. 1
Los pacientes con mieloma múltiple tratados con talidomida o lenalidomida junto con doxorrubicina o corticosteroides tienen un riesgo particularmente elevado. 1
No se han definido factores de riesgo específicos para tromboembolismo en los ensayos clínicos, por lo que se requiere precaución extrema y juicio clínico al considerar el uso de estos agentes. 1
Mortalidad y Eventos Cardiovasculares Mayores
En el estudio CHOIR, pacientes con enfermedad renal crónica que alcanzaron hemoglobina de 13.5 g/dL versus 11.3 g/dL tuvieron un riesgo 34% mayor del evento compuesto de muerte, infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular (HR 1.34; IC 95%, 1.03-1.74; P=0.03). 1
El riesgo de muerte fue 48% mayor en el grupo de hemoglobina alta (HR 1.48; P=0.07). 1
En pacientes en hemodiálisis con insuficiencia cardíaca congestiva o cardiopatía isquémica, el estudio de Besarab demostró 221 muertes (35%) en el grupo de hematocrito alto versus 185 muertes (29%) en el grupo de hematocrito intermedio (P=0.01). 1
Un metaanálisis de 9 ensayos clínicos con 5,143 pacientes mostró un riesgo significativamente mayor de mortalidad por todas las causas (RR 1.17; IC 95%, 1.01-1.35; P=0.031) y trombosis de acceso arteriovenoso (RR 1.34; IC 95%, 1.16-1.54; P=0.0001) en el grupo de hemoglobina alta. 1
Toxicidad Cardiovascular Dependiente de Dosis
El análisis post-hoc del estudio CHOIR reveló que dosis promedio de epoetina-alfa superiores a 10,095 unidades/semana se asociaron con riesgos aumentados de eventos cardiovasculares independientemente de la hemoglobina alcanzada. 2
Los pacientes en el tertil más alto de dosis (>10,095 unidades/semana) tuvieron un riesgo relativo significativamente elevado (HR entre 2.536 y 3.572, p<0.05) comparado con el grupo de dosis más baja. 2
En un modelo multivariable ajustado, cada 1,000 unidades de epoetina-alfa por semana aumentó el riesgo relativo en 1.067 (p=0.005) para el evento primario, lo que sugiere toxicidad cardiovascular directa del agente. 2
Complicaciones en Pacientes Oncológicos
Mortalidad y Progresión Tumoral
Los agentes estimulantes de la eritropoyesis acortaron la supervivencia global y/o aumentaron el riesgo de progresión o recurrencia tumoral en estudios clínicos de pacientes con cáncer de mama, pulmón no microcítico, cabeza y cuello, linfomas y cáncer cervical. 3
Datos retrospectivos demostraron aumento de receptores de epoetina en pacientes con cáncer de cabeza y cuello con impacto negativo en los resultados del tratamiento. 1
En pacientes con cáncer de mama y cabeza y cuello, se debe prestar especial atención al riesgo de progresión tumoral. 1
Hipertensión y Complicaciones Neurológicas
La eritropoyetina aumenta la presión arterial sistémica de manera dosis-dependiente. 4
La hipertensión no controlada es una contraindicación absoluta para el uso de eritropoyetina. 3
La eritropoyetina aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes con enfermedad renal crónica, requiriendo monitoreo aumentado de cambios en la frecuencia de convulsiones o síntomas premonitorios. 3
Otras Complicaciones Importantes
Aplasia Pura de Células Rojas
Si se desarrolla anemia severa y recuento bajo de reticulocitos durante el tratamiento con eritropoyetina, se debe suspender el medicamento y evaluar para aplasia pura de células rojas. 3
No existe evidencia de asociación entre la terapia con eritropoyetina y el desarrollo de aplasia pura de células rojas en pacientes oncológicos. 1
Reacciones Alérgicas y Cutáneas
Pueden ocurrir reacciones alérgicas graves, requiriendo discontinuación inmediata de la eritropoyetina. 3
Las reacciones cutáneas severas requieren discontinuación del medicamento. 3
Alteraciones de la Coagulación
La eritropoyetina aumenta los recuentos plaquetarios y las actividades procoagulantes de manera dosis-dependiente. 4
La eritropoyetina aumenta la viscosidad sanguínea, que es un determinante clave del trabajo cardíaco y un factor patofisiológico importante en el desarrollo de aterotrombosis. 5
Directrices de Uso Seguro
Niveles Objetivo de Hemoglobina
Nunca se debe intentar alcanzar niveles de hemoglobina superiores a 12 g/dL, ya que esto aumenta la mortalidad cardiovascular y eventos adversos sin mejorar la calidad de vida. 1, 6
El nivel objetivo de hemoglobina debe ser 11-12 g/dL en pacientes con enfermedad renal crónica. 6, 7
En pacientes oncológicos, se debe suspender la dosis cuando la hemoglobina excede 12 g/dL y reiniciar a una dosis 25% menor cuando la hemoglobina sea <11 g/dL. 1
Dosificación Mínima Efectiva
Utilizar la dosis más baja posible de eritropoyetina para aumentar gradualmente la concentración de hemoglobina y evitar la necesidad de transfusión. 1, 3
Aumentar la dosis solo si no hay reducción en los requerimientos de transfusión o aumento de hemoglobina ≥1 g/dL después de 4-6 semanas. 1
Disminuir la dosis en 25% cuando la hemoglobina se aproxima a 12 g/dL o aumenta >1 g/dL en cualquier período de 2 semanas. 1
Suplementación de Hierro
La suplementación parenteral de hierro es más efectiva que la oral o ninguna suplementación para lograr mayor incremento de hemoglobina en pacientes tratados con eritropoyetina. 1
Se debe asegurar reservas adecuadas de hierro antes y durante el tratamiento con eritropoyetina para optimizar la respuesta eritropoyética. 8
Precauciones Críticas en Poblaciones de Alto Riesgo
Pacientes con Enfermedad Cardiovascular
En pacientes en hemodiálisis con insuficiencia cardíaca congestiva o cardiopatía isquémica clínicamente evidente, NO se debe administrar eritropoyetina para elevar la hemoglobina a 14 g/dL. 1, 6
Se requiere precaución extrema en pacientes con enfermedad cardiovascular coexistente y accidente cerebrovascular. 3
Monitoreo Requerido
Monitorear la presión arterial en cada sesión de diálisis durante el inicio de eritropoyetina y discontinuar para hipertensión refractaria o encefalopatía hipertensiva. 7
Aumentar la vigilancia para trombosis de fístula arteriovenosa, particularmente durante la corrección rápida de hemoglobina. 7
Monitorear los niveles de hemoglobina cada 1-2 semanas después del inicio o cambios de dosis. 6