Can renal artery stenosis be suspected in a patient with a difference in kidney size of more than 1.5 cm between the two kidneys?

Stenoza de Arteră Renală și Diferența de Dimensiune Renală

Da, o diferență de peste 1,5 cm între dimensiunile celor doi rinichi este un indicator clinic important pentru suspectarea stenozei de arteră renală și reprezintă o indicație Clasa I (Nivel de Evidență B) pentru efectuarea studiilor diagnostice. 1

Baza Ghidului pentru Acest Criteriu Diagnostic

Ghidurile ACC/AHA 2005 stabilesc explicit că:

• Efectuarea studiilor diagnostice pentru identificarea stenozei de arteră renală semnificative clinic este indicată la pacienții cu un rinichi atrofic inexplicabil sau o discrepanță în dimensiune între cei doi rinichi mai mare de 1,5 cm (Clasa I, Nivel de Evidență B). 1

• Această recomandare se aplică când atrofia este inexplicabilă prin alte cauze precum pielonefrită anterioară, nefropatie de reflux sau traumatism. 1

• Prezența unui rinichi atrofic (7-8 cm) sau discrepanța în dimensiunile renale ridică suspiciunea de stenoză de arteră renală și oferă indicații relative pentru aplicarea strategiilor de testare diagnostică mai specifice. 1

Evidența Care Susține Acest Criteriu

Studiile prospective demonstrează corelația puternică:

• Diferența în lungimea rinichilor a fost identificată ca predictor independent al stenozei de arteră renală la pacienții cu disfuncție renală și boală cardiovasculară aterosclerotică. 2

• În studiile de urmărire prospectivă cu ultrasunografie duplex, 26% din rinichii cu stenoză de arteră renală de grad înalt (≥60% reducere de diametru) au prezentat o scădere a lungimii de peste 1 cm, cu o medie de 1,9 cm (interval 1,2-3,4 cm). 3

• Riscul estimat de pierdere a masei renale (scădere >1 cm) pentru rinichii cu stenoză ≥60% a fost de 19% la 1 an prin analiza tabelului de viață. 3

• Niciun rinichi cu artere renale normale sau cu stenoză <60% nu a prezentat scădere a lungimii de peste 1 cm în timpul urmăririi. 3

Algoritmul Diagnostic Recomandat

Când identifici o diferență >1,5 cm între rinichi:

1. Exclude mai întâi cauzele non-vasculare: 1

   • Istoric de pielonefrită
   • Nefropatie de reflux documentată
   • Traumatism renal anterior
   • Agenezis sau displazie renală congenitală

2. Dacă nu există explicație non-vasculară, procedează la imagistica vasculară: 4

   • Prima linie: Ecografia Doppler duplex renală (sensibilitate 84-98%, specificitate 62-99%) 4
   • Viteza sistolică maximă (PSV) ≥200 cm/s indică stenoză semnificativă (≥60%) 4, 5
   • Raportul renal-aortic (RAR) ≥3,5 îmbunătățește specificitatea 4

3. Dacă ecografia Doppler este inadecvată tehnic sau echivocă: 4

   • Angio-RMN cu contrast (sensibilitate 93%, specificitate 93%) 4
   • Angio-CT (acuratețe comparabilă cu RMN, dar risc de nefrotoxicitate) 4

Contextul Clinic Specific

Pacienții cu risc crescut care necesită atenție specială: 1, 2

• Vârstă >50 ani cu disfuncție renală și boală aterosclerotică confirmată (infarct cerebral, boală coronariană, boală vasculară periferică) 2
• Hipertensiune accelerată, rezistentă sau malignă 1
• Insuficiență renală nouă sau agravată după administrarea de IECA sau blocanți ai receptorilor de angiotensină 1
• Edem pulmonar inexplicabil, brusc (în special la pacienții azotemici) 1

Capcane Comune de Evitat

• Nu presupune că o ecografie Doppler negativă exclude stenoza de arteră renală la pacienții cu suspiciune clinică ridicată, deoarece pot apărea rezultate fals-negative, în special la pacienții cu habitus corporal mare sau gaze intestinale care obscurizează vizualizarea. 4

• Nu încerca ecografia Doppler la pacienții care nu au postit, deoarece probabilitatea unui studiu nediagnostic este substanțial crescută din cauza gazelor intestinale. 4

• Nu utiliza doar ecografia Doppler pentru evaluarea displaziei fibromuscular, deoarece angio-RMN poate fi mai eficientă pentru detectarea aspectului de "mărgele" subtil și implicarea ramurilor distale. 4

Implicații Prognostice

Prezența stenozei de arteră renală cu atrofie renală indică: 6, 2

• Rinichii cu pierdere de diferențiere corticomedulară și dimensiune <7 cm sunt considerați non-viabili de către Societatea Europeană de Cardiologie 6
• Pacienții cu disfuncție renală rezultată din stenoză de arteră renală prezintă risc crescut de deces din cauze cardiovasculare și insuficiență renală terminală 2
• Ratele mortalității cresc progresiv: 4 per 100 pacient-ani fără stenoză, 12,7 cu stenoză unilaterală și 18,1 cu stenoză bilaterală 2