Reechilibrarea Hidroelectrolitică în Pielonefrita Acută cu SIRS și Deshidratare
Abordarea Inițială Imediată
Inițiați resuscitarea agresivă cu cristaloide intravenoase folosind bolusuri de 20 mL/kg cu soluție Ringer lactat sau ser fiziologic până când pulsul, perfuzia și statusul mental se normalizează, urmată de administrare continuă pentru a corecta deficitul estimat de fluide. 1
Evaluarea Severității Deshidratării
Determinați gradul de deshidratare prin examinare clinică:
- Deshidratare severă (≥10% deficit): letargie severă sau alterarea conștiinței, prelungirea timpului de revenire a pielii (>2 secunde), extremități reci cu perfuzie slabă și umplere capilară întârziată, respirație rapidă și profundă indicând acidoză 2
- Deshidratare moderată (6-9% deficit): pierderea turgorului cutanat, mucoase uscate, scăderea debitului urinar 2, 3
- Deshidratare ușoară (3-5% deficit): mucoase ușor uscate, sete crescută 1
Măsurați greutatea corporală pentru a stabili linia de bază și a calcula deficitul de fluide 1.
Protocolul de Resuscitare cu Fluide
Faza Inițială de Resuscitare (Primele 2-4 Ore)
Pentru pacienții cu SIRS și deshidratare severă, administrați bolusuri repetate de 20 mL/kg cu Ringer lactat sau ser fiziologic IV până la stabilizarea hemodinamică. 1, 2 Acest lucru poate necesita două linii IV sau site-uri alternative de acces (venous cutdown, vena femurală, infuzie intraosoasă) 1.
Monitorizați continuu:
- Frecvența cardiacă și tensiunea arterială
- Perfuzia periferică și timpul de umplere capilară
- Statusul mental
- Debitul urinar (țintă >0.5 mL/kg/oră)
Evitați Hidratarea Agresivă Excesivă
Atenție: Hidratarea agresivă (>3 mL/kg/oră după stabilizarea inițială) crește mortalitatea și complicațiile legate de fluide în contextul sepsisului. 1 După resuscitarea inițială cu bolus, treceți la o rată de menținere de 1.5 mL/kg/oră pentru a evita supraîncărcarea cu fluide 1.
Monitorizarea și Corecția Electroliților
Evaluarea de Laborator Esențială
Obțineți imediat:
- Sodiu, potasiu, clor, bicarbonat seric
- Creatinină, uree (BUN)
- Glucoză
- Gazometrie arterială pentru evaluarea acidozei
- Osmolalitate urinară 4, 5
Tulburări Electrolitice Frecvente și Managementul Lor
Hipokalemia este extrem de frecventă (33-87% din pacienți) și necesită corecție agresivă, deoarece este asociată cu insuficiență renală acută. 6
- Hipokalemie: Adăugați potasiu în soluțiile IV pentru a menține K+ seric >3.5 mEq/L; pacienții cu diaree severă pierd potasiu continuu în timpul tratamentului 6
- Hiponatremie: Prezentă la 67.8% din pacienți cu deshidratare severă; utilizați soluții izotonice (Ringer lactat sau ser fiziologic) pentru corecție 6
- Acidoza metabolică: Prezentă la 56.75% din pacienți; de obicei se corectează cu resuscitarea adecvată cu fluide folosind Ringer lactat 6
- Hiperkalemie: Dacă este prezentă în contextul insuficienței renale acute, monitorizați îndeaproape și evitați suplimentarea cu potasiu până la normalizarea funcției renale 1
Capcane Critice de Evitat
Nu presupuneți că toate cazurile necesită doar ser fiziologic standard - Ringer lactat este preferat pentru că ajută la corectarea acidozei și oferă un profil electrolitic mai echilibrat. 1, 6
Nu neglijați monitorizarea potasiului - pierderea continuă de potasiu în timpul tratamentului este subestimată și necesită suplimentare agresivă. 6
Nu utilizați protocoale de hidratare agresivă (>3 mL/kg/oră) după stabilizarea inițială - aceasta crește mortalitatea în sepsis. 1
Tranziția la Faza de Menținere
După stabilizarea hemodinamică (de obicei 2-4 ore):
- Reduceți rata de perfuzie la 1.5 mL/kg/oră pentru menținere 1
- Continuați monitorizarea electroliților la fiecare 6-12 ore
- Reevaluați statusul de hidratare frecvent 1
- Înlocuiți pierderile continue (vărsături, diaree) cu 10 mL/kg pentru fiecare scaun apos și 2 mL/kg pentru fiecare episod de vărsătură 1, 3
Indicații pentru Terapie Renală de Înlocuire
Dacă se dezvoltă insuficiență renală acută severă cu:
- Hiperkalemie refractară (K+ >6.5 mEq/L)
- Acidoză metabolică severă (pH <7.1)
- Supraîncărcare cu fluide refractară
- Uremie simptomatică
Consultați nefrologia pentru terapie renală continuă de înlocuire (CRRT) cu soluții de dializă care conțin potasiu, fosfat și magneziu pentru a preveni tulburările electrolitice induse de dializă 1.
Monitorizarea Răspunsului la Tratament
Reevaluați după 2-4 ore de resuscitare 1:
- Îmbunătățirea semnelor vitale și perfuziei
- Normalizarea statusului mental
- Reluarea debitului urinar adecvat
- Corectarea acidozei și anomaliilor electrolitice
Dacă pacientul nu răspunde, reconsiderați deficitul de fluide, verificați din nou electroliții și evaluați pentru complicații (abces renal, obstrucție, organism rezistent) 7.