How many days after a bleeding event should Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) be initiated in a high-risk patient for cardiovascular events?

Reinicio de DAPT Después de un Sangrado

En pacientes de alto riesgo cardiovascular que han sufrido un evento hemorrágico, la terapia antiagregante dual (DAPT) debe reiniciarse tan pronto como el sangrado esté controlado y la fuente identificada/tratada, típicamente dentro de 1-7 días, dependiendo de la severidad del sangrado y el riesgo isquémico del paciente. 1

Evaluación Inicial del Riesgo

Antes de reiniciar DAPT, debe realizarse una evaluación balanceada entre:

• Riesgo isquémico alto: Síndrome coronario agudo reciente (<12 meses), ICP complejo (tronco común izquierdo, bifurcación con 2 stents, trombosis de stent previa), enfermedad arterial periférica, diabetes mellitus 1
• Riesgo hemorrágico alto: Sangrado mayor reciente, anticoagulación concomitante, edad ≥75 años, peso <60 kg, insuficiencia renal (aclaramiento <60 mL/min), anemia crónica 1

Algoritmo de Reinicio Según Tipo de Sangrado

Sangrado Gastrointestinal (Más Común)

• Sangrado controlado con endoscopia: Reiniciar DAPT después de confirmar hemostasia endoscópica y hemoglobina estable (>12 g/dL), típicamente 3-7 días después del procedimiento 1
• Úlcera tratada: Agregar inhibidor de bomba de protones (IBP) de forma rutinaria antes de reiniciar DAPT 1
• Sangrado no controlado: Suspender ambos antiagregantes hasta lograr control, luego considerar monoterapia con aspirina sola inicialmente 1

Sangrado Intracraneal

• Contraindicación absoluta: No reiniciar DAPT si hay hemorragia intracraneal activa o reciente 2
• Evaluación caso por caso: Requiere discusión multidisciplinaria con neurología antes de cualquier reinicio 1

Otros Sangrados (Epistaxis, Hematuria, etc.)

• Sangrado menor controlado: Reiniciar DAPT dentro de 1-3 días una vez confirmada la hemostasia 1
• Sangrado recurrente: Considerar cambio de estrategia antiagregante (ver abajo) 1

Estrategias de Modificación al Reiniciar DAPT

Desescalamiento del Inhibidor P2Y12

Cuando el riesgo hemorrágico supera al isquémico:

• Cambiar de ticagrelor/prasugrel a clopidogrel: Reduce el riesgo de sangrado sin aumentar significativamente eventos isquémicos 1
• No administrar dosis de carga de clopidogrel al hacer el cambio en contexto de sangrado reciente 1
• Clopidogrel 75 mg/día es el inhibidor P2Y12 por defecto en pacientes con alto riesgo hemorrágico 1

Ajuste de Dosis de Aspirina

• Usar dosis baja de aspirina (75-100 mg/día) en todos los casos para minimizar sangrado 1
• Nunca usar dosis >100 mg después de un evento hemorrágico 1

Duración Acortada de DAPT

Para pacientes con sangrado durante DAPT:

• Síndrome coronario agudo: Considerar 6 meses en lugar de 12 meses de DAPT si el sangrado ocurrió durante el tratamiento 1
• Enfermedad coronaria estable post-ICP: Considerar 1-3 meses de DAPT seguido de monoterapia 1
• Después de 1 mes post-ICP: Si el sangrado es severo, puede considerarse suspender el inhibidor P2Y12 y continuar solo con aspirina 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Indicación de Anticoagulación

• Triple terapia debe limitarse al mínimo: Máximo 1 semana después del alta hospitalaria en pacientes con sangrado previo 1
• Transición rápida a terapia dual: Anticoagulante oral + clopidogrel (no ticagrelor/prasugrel) 1
• Preferir anticoagulantes orales directos (DOACs) sobre warfarina por menor riesgo hemorrágico 1
• Considerar dosis reducidas de DOACs: Rivaroxaban 15 mg en lugar de 20 mg, o dabigatran 110 mg en lugar de 150 mg durante terapia antiagregante concomitante 1

Protección Gástrica Obligatoria

• IBP de rutina en todos los pacientes que reinician DAPT después de sangrado, especialmente si fue gastrointestinal 1
• Esomeprazol, pantoprazol o lansoprazol son opciones apropiadas 1

Monitoreo Post-Reinicio

• Hemoglobina y hematocrito: Verificar a las 2-4 semanas del reinicio 1
• Prueba de sangre oculta en heces: Si el sangrado fue gastrointestinal 1
• Reevaluación continua: Cada visita debe incluir evaluación de signos de sangrado y necesidad de continuar DAPT 1

Situaciones que Requieren Monoterapia en Lugar de DAPT

• Sangrado mayor recurrente a pesar de medidas: Continuar solo con aspirina 75-100 mg/día 1
• Sangrado intracraneal previo: Monoterapia con clopidogrel 75 mg/día puede ser preferible a aspirina 1
• Necesidad de anticoagulación a largo plazo con sangrado previo: Anticoagulante solo, sin antiagregantes 1
• >12 meses post-síndrome coronario agudo con sangrado durante DAPT: Transición a monoterapia es apropiada 1

Errores Comunes a Evitar

• No reiniciar ticagrelor o prasugrel después de sangrado mayor; usar clopidogrel 1
• No administrar dosis de carga de antiagregantes al reiniciar después de sangrado 1
• No mantener triple terapia prolongada (>1 semana) en pacientes con fibrilación auricular y sangrado previo 1
• No olvidar el IBP en todos los pacientes que reinician DAPT post-sangrado 1
• No usar aspirina >100 mg/día después de eventos hemorrágicos 1