Ce este Glomerulonefrita Acută?
Glomerulonefrita acută este o inflamație a glomerulilor renali cauzată de mecanisme imuno-mediate, care se manifestă clinic prin hematurie, edeme, hipertensiune arterială și scăderea funcției renale, apărând de obicei după 1-3 săptămâni de la o infecție streptococică faringiană sau cutanată. 1
Definiție și Patogeneză
Glomerulonefrita acută reprezintă o boală mediată de complexe imune în care antigenele streptococice declanșează depunerea de complexe imune în țesutul glomerular, provocând inflamație și leziuni renale. 1 Procesul patogenic implică activarea căii alternative a complementului, rezultând în inflamație glomerulară și leziuni renale subsecvente. 2
Boala apare caracteristic la 1-3 săptămâni după o faringită streptococică sau la 4-6 săptămâni după o infecție cutanată (impetigo). 1
Prezentare Clinică
Sindromul Nefritic Clasic
Glomerulonefrita acută se prezintă cu triadă caracteristică: 3
- Hematurie (microscopică sau macroscopică) cu cilindri hematici 1
- Edeme (consecință a retenției de sodiu și apă în contextul insuficienței renale) 3
- Hipertensiune arterială (secundară retenției hidrosalice) 3
Manifestări Severe
Complicațiile pot include: 2
- Urgențe hipertensive
- Insuficiență cardiacă congestivă
- Sindrom nefrotic
- Insuficiență renală acută severă
- Glomerulonefrită rapid progresivă
Criterii Diagnostice
Evaluare de Laborator
Analiza urinii trebuie să evidențieze: 1
- Hematurie glomerulară cu cilindri hematici
- Proteinurie (raport albumină/creatinină sau raport proteine/creatinină)
Dovezi serologice de infecție streptococică: 1
- Titru crescut de anti-streptolizină O (ASO)
- Anticorpi anti-DNază B crescuți
- Anticorpi anti-hialuronidază crescuți
Studii ale complementului (element diagnostic cheie): 1
- Niveluri scăzute de C3 (semn caracteristic)
- C4 de obicei normal (diferențiază de alte forme de glomerulonefrită)
Funcția renală: 1
- Creatinină serică crescută
- eGFR scăzut (în cazurile severe)
Excluderea Altor Cauze
Pentru diagnostic diferențial, trebuie excluse: 1
- Anticorpi antinucleari (ANA) - negativi
- Anticorpi anti-citoplasma neutrofilelor (ANCA) - negativi
- Anticorpi anti-membrană bazală glomerulară (anti-GBM) - negativi
- Factor reumatoid și crioglobuline normale
Indicații pentru Biopsie Renală
Biopsia renală este indicată când: 1
- Diagnosticul este incert
- Prezentare atipică
- C3 persistă scăzut peste 12 săptămâni
- Glomerulonefrită rapid progresivă 4
Notă importantă: Nivelurile de C3 se normalizează tipic în 8-12 săptămâni în cazurile necomplicat. 1 Persistența nivelurilor scăzute de C3 peste 12 săptămâni necesită biopsie renală pentru excluderea glomerulonefritei C3. 1
Management Terapeutic
Terapie Antimicrobiană
Tratați cu penicilină (sau eritromicină dacă există alergie la penicilină) chiar și în absența infecției persistente pentru a reduce încărcătura antigenică. 1 Cefalosporinele de generația I (cefalexina) sunt alternative eficiente pentru cazurile mai puțin severe, în timp ce cefalosporinele de generația a III-a (ceftriaxonă) sunt recomandate pentru infecții severe. 1
În timpul focarelor de glomerulonefrită post-streptococică, antimicrobienele sistemice trebuie utilizate pentru a ajuta la eliminarea tulpinilor nefritogene de Streptococcus pyogenes din comunitate. 1
Îngrijire de Suport
Managementul hipertensiunii și supraîncărcării volemice: 1
- Restricție de sodiu <2,0 g/zi
- Diuretice de ansă pentru controlul volumului
- Medicamente antihipertensive
- Monitorizare atentă pentru efecte adverse ale diureticelor (hiponatremie, hipokaliemie, reducerea GFR, depleție volemică) 1
Corecții metabolice: 1
- Tratați acidoza metabolică dacă bicarbonatul seric <22 mmol/L
- Considerați tratamentul dislipidemiei la pacienții cu sindrom nefrotic
Dializă: 1
- Indicată pentru insuficiență renală acută severă
- Necesară la pacienții cu supraîncărcare volemică refractară
Imunosupresie (Cazuri Severe)
Pentru glomerulonefrita crescentică severă cu deteriorare rapidă a funcției renale, pot fi luați în considerare glucocorticoizi în doze mari și ciclofosfamidă, deși dovezile pentru această abordare sunt limitate și anecdotice. 4 Această decizie trebuie bazată pe severitatea clinică și constatările histologice. 4
Pentru majoritatea pacienților cu eGFR <30 ml/min per 1,73 m² la prezentare, se recomandă doar îngrijire de suport. 1
Monitorizare
Parametrii de monitorizat includ: 4
- Creatinină serică și eGFR (săptămânal până lunar)
- Tensiune arterială
- Analiză de urină (hematurie, proteinurie)
- Electroliți și status acido-bazic
- Niveluri de complement C3 (trebuie să se normalizeze în 8-12 săptămâni) 1
Prognostic
Factorii de prognostic nefavorabil includ: 4
- Necesitatea hemodializei la prezentare
- Endocardită asociată
- Infecții persistente
- Insuficiență respiratorie
- Insuficiență cardiacă
Prognosticul la copii cu glomerulonefrită post-streptococică este în general excelent. 2 Cu toate acestea, analiza epidemiologică pe termen lung demonstrează că un episod de glomerulonefrită post-streptococică în copilărie reprezintă un factor de risc pentru boala renală cronică, chiar și după remisiunea completă. 5
Capcane Clinice
- Nu amânați tratamentul antibiotic în așteptarea confirmării microbiologice - tratați empiric pe baza suspiciunii clinice 1
- Nu presupuneți remisiune doar pe baza normalizării creatininei - monitorizați C3 până la normalizare completă 1
- Nu neglijați monitorizarea pe termen lung - chiar și cazurile aparent rezolvate complet necesită urmărire pentru detectarea bolii renale cronice 5
- Nu ezitați să efectuați biopsie renală la prezentare atipică sau C3 scăzut persistent peste 12 săptămâni 1