Phosphatase Alcaline Élevée : Approche Diagnostique et Implications Cliniques
Une phosphatase alcaline (PAL) élevée nécessite d'abord la mesure de la gamma-glutamyl transférase (GGT) pour déterminer l'origine hépatobiliaire versus osseuse, suivie d'une échographie abdominale si la GGT est élevée, car les causes les plus fréquentes incluent les maladies cholestatiques, les obstructions biliaires, et les malignités métastatiques. 1
Classification de la Sévérité
La stratification de l'élévation de la PAL guide l'urgence de l'investigation : 1, 2
- Élévation légère : <5× la limite supérieure normale (LSN)
- Élévation modérée : 5-10× LSN - nécessite une investigation accélérée 1
- Élévation sévère : >10× LSN - requiert une évaluation urgente en raison de l'association élevée avec des pathologies graves (obstruction biliaire maligne, maladies infiltratives) 1, 2
Première Étape Diagnostique : Déterminer l'Origine
Mesure de la GGT
La GGT doit être mesurée simultanément avec la PAL pour confirmer l'origine hépatobiliaire. 1, 2
- GGT élevée : confirme l'origine hépatobiliaire et nécessite une investigation du système biliaire 1, 2
- GGT normale : suggère une origine osseuse ou non-hépatique 1, 2
- Si la GGT n'est pas disponible ou équivoque, obtenir un fractionnement des isoenzymes de la PAL ou mesurer la 5'-nucléotidase 1, 2
Investigation de l'Origine Hépatobiliaire
Bilan Hépatique Complet
Obtenir un panel hépatique incluant : 1
- ALT, AST, bilirubine totale et directe, albumine
- Calculer la valeur R [(ALT/LSN)/(PAL/LSN)] pour classifier le pattern de lésion : 1
- Cholestatique : R ≤2
- Mixte : R >2 et <5
- Hépatocellulaire : R ≥5
Imagerie de Première Ligne
L'échographie abdominale est l'examen de première intention pour évaluer les voies biliaires dilatées, les calculs, et les lésions infiltratives hépatiques. 1, 2
- Rechercher : canaux intrahépatiques ou extrahépatiques dilatés, cholélithiase, cholédocholithiase, lésions infiltratives ou masses 1, 2
- Si l'échographie est négative mais la PAL reste élevée, procéder à une IRM avec cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (CPRM) 1, 2
- L'IRM avec CPRM est supérieure au scanner pour détecter les anomalies biliaires intrahépatiques, la cholangite sclérosante primitive, et les maladies des petits canaux 1, 2
Causes Hépatobiliaires Principales
Maladies cholestatiques chroniques : 1
- Cholangite biliaire primitive (CBP)
- Cholangite sclérosante primitive (CSP) - particulièrement chez les patients avec maladie inflammatoire intestinale 1
- Cholestase médicamenteuse
- Obstruction partielle des voies biliaires
Obstruction biliaire extrahépatique : 1
- Cholédocholithiase (présente chez environ 18% des patients subissant une cholécystectomie) 1
- Obstruction maligne
- Sténoses biliaires
- Infections
Maladies infiltratives : 1
- Amylose
- Métastases hépatiques
- Sarcoïdose
Autres conditions hépatiques : 1
- Cirrhose
- Hépatite chronique
- Insuffisance cardiaque congestive
Investigation de l'Origine Osseuse
Quand Suspecter une Origine Osseuse
- GGT normale avec PAL élevée 1, 2
- Présence de douleurs osseuses localisées 1
- Anomalies radiographiques suggérant une pathologie osseuse 1
Causes Osseuses Principales
Maladies osseuses : 1
- Maladie de Paget
- Métastases osseuses
- Fractures
- Ostéomalacie (avec hypocalcémie, hypophosphatémie, PTH élevée) 1
Imagerie Osseuse
- La scintigraphie osseuse est indiquée en présence de douleurs osseuses localisées ou de signes radiographiques suggérant une pathologie osseuse 1, 2
- Ne PAS effectuer de scintigraphie osseuse en l'absence de symptômes cliniques ou d'élévation de la PAL 1
- Chez les patients de moins de 40 ans avec suspicion de pathologie osseuse, une référence urgente à un centre spécialisé en sarcome osseux peut être nécessaire 1
Causes Spécifiques Importantes
Malignité - Cause la Plus Fréquente
Une étude observationnelle de 2024 a démontré que la malignité sous-jacente représente 57% des cas de PAL élevée isolée d'étiologie initialement inconnue : 3
- 61 patients avec malignité infiltrative intrahépatique
- 52 patients avec métastases osseuses
- 34 patients avec métastases hépatiques et osseuses
- Fait critique : 47% des patients sont décédés dans les 58 mois suivant l'identification de la PAL élevée 3
Sepsis et Infections
Les élévations extrêmement élevées de PAL (>1000 U/L) sont le plus fréquemment observées dans : 4
- Sepsis (organismes gram-négatifs, gram-positifs, infections fongiques)
- Obstruction maligne
- SIDA (avec infections à MAI, cytomégalovirus)
- Point clé : Les patients avec sepsis peuvent avoir une PAL extrêmement élevée avec une bilirubine normale 4
Considérations Spéciales pour les Patients avec MICI
Chez les patients avec maladie inflammatoire intestinale et PAL élevée, une CPRM de haute qualité doit être obtenue pour évaluer la cholangite sclérosante primitive. 1
- Si la CPRM est normale mais la suspicion de CSP persiste, considérer une biopsie hépatique pour diagnostiquer la CSP des petits canaux 1
- Les élévations abruptes de la PAL chez les patients avec CSP peuvent refléter une obstruction transitoire due à l'inflammation, une cholangite bactérienne, ou une cholédocholithiase 1
Revue Médicamenteuse Essentielle
La revue des médicaments est cruciale, particulièrement chez les patients âgés, car la lésion hépatique cholestatique d'origine médicamenteuse représente jusqu'à 61% des cas chez les patients ≥60 ans. 1
- Médicaments causant une cholestase
- Bisphosphonates et dénosumab (peuvent altérer les niveaux de PAL malgré la pathologie sous-jacente) 1
- Œstrogènes, contraceptifs oraux, clofibrate (augmentent la sécrétion hépatique de cholestérol) 5
Bilan Complémentaire
Tests Sérologiques et Auto-immuns
Si des facteurs de risque sont présents ou si une maladie auto-immune est suspectée : 1
- Sérologies des hépatites virales (HAV IgM, HBsAg, HBc IgM, anticorps VHC)
- Marqueurs auto-immuns : ANA, ASMA, AMA, IgG
- Dépistage VIH si facteurs de risque présents
Autres Tests de Laboratoire
- Numération formule sanguine complète, LDH, calcium 2
- Fractionner la bilirubine totale pour déterminer le pourcentage de bilirubine directe 1
- Mesurer la 5'-nucléotidase (les élévations signalent généralement une maladie hépatobiliaire) 1
Causes Physiologiques et Bénignes
Situations physiologiques : 1
- Enfance : Les niveaux de PAL sont physiologiquement 2-3× les valeurs adultes en raison de la croissance osseuse 1
- Grossesse : Élévation due à la production placentaire 1
- Hyperphosphatasémie familiale bénigne : Condition héréditaire rare avec PAL élevée sans pathologie sous-jacente 6
Pièges Cliniques à Éviter
Ne pas attribuer une élévation de PAL ≥2× LSN à la stéatohépatite non alcoolique (NASH), car l'élévation de la PAL est atypique dans la NASH. 1
- La NASH cause typiquement une élévation de l'ALT plus que de la PAL 1
Un scanner normal n'exclut pas une cholestase intrahépatique. 1
- L'IRM/CPRM est plus sensible pour l'évaluation de l'arbre biliaire 1
L'absence de calculs biliaires ou de cholédocholithiase à l'imagerie avec PAL élevée suggère une étiologie non-lithiasique. 1
- Un calibre normal du canal biliaire extrahépatique suggère une cholestase intrahépatique 1
Surveillance et Suivi
Si l'évaluation initiale n'est pas concluante, répéter la mesure de la PAL dans 1-3 mois. 1
- Surveiller étroitement si la PAL continue d'augmenter, car cela peut indiquer une progression de la maladie sous-jacente 1
- Une élévation persistante justifie une investigation plus approfondie 1