What is the appropriate dosage and administration schedule for spironolactone (potassium-sparing diuretic) and furosemide (loop diuretic) in a patient with Metabolic Associated Steatohepatitis Liver Disease (MASLD) and signs of fluid retention, such as ascites or edema, with potential for Impaired renal function?

Dosis y Horario para Espironolactona y Furosemida en MASLD con Ascitis

En pacientes con MASLD y retención de líquidos, inicie espironolactona 100 mg más furosemida 40 mg como dosis única matutina, manteniendo esta proporción 100:40 durante los ajustes de dosis cada 3-5 días hasta alcanzar máximos de 400 mg/día y 160 mg/día respectivamente. 1, 2

Esquema de Dosificación Inicial

Dosis de Inicio Estándar

• Espironolactona 100 mg + Furosemida 40 mg en una sola toma matutina es el régimen inicial recomendado para ascitis cirrótica, ya que esta combinación desde el inicio es superior a la monoterapia secuencial para ascitis recurrente o persistente 1, 2
• La administración matutina maximiza el cumplimiento y minimiza la nicturia 2, 3
• La vía oral es preferida sobre la intravenosa en pacientes cirróticos para evitar reducciones agudas de la tasa de filtración glomerular 1, 2

Justificación de la Terapia Combinada

• La proporción óptima de 100:40 (espironolactona:furosemida) mantiene niveles adecuados de potasio sérico y puede incrementarse simultáneamente si la respuesta es inadecuada 2
• Los antagonistas de aldosterona son la piedra angular del tratamiento debido al hiperaldosteronismo presente en la cirrosis, mientras que los diuréticos de asa solos como monoterapia NO están recomendados 1, 2

Protocolo de Ajuste de Dosis

Escalamiento Progresivo

• Aumente ambos diuréticos simultáneamente cada 3-5 días si la pérdida de peso y la natriuresis son inadecuadas, manteniendo la proporción 100:40 1, 2
• La espironolactona y sus metabolitos activos tienen vida media prolongada; el efecto completo de un cambio de dosis puede no observarse hasta 3 días después 1
• Las dosis máximas son espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día 1, 3

Metas de Pérdida de Peso

• Sin edema periférico: máximo 0.5 kg/día 1, 2
• Con edema periférico: máximo 1.0 kg/día 1, 2
• Exceder estas metas aumenta el riesgo de depleción de volumen intravascular e insuficiencia renal 2

Monitoreo Crítico Requerido

Parámetros de Laboratorio

• Potasio y creatinina a los 3 días, 1 semana, luego mensualmente durante los primeros 3 meses 2, 4
• Sodio sérico semanalmente durante el primer mes 2
• Peso diario para evaluar respuesta 1

Factores de Riesgo para Hiperkalemia

• Creatinina basal >1.6 mg/dL 2
• Potasio basal >5.0 mEq/L 2
• Uso concomitante de IECA o ARA-II 2, 4
• Diabetes mellitus 2
• Pacientes ancianos 2
• Deshidratación 2

Ajustes por Complicaciones

Manejo de Alteraciones Electrolíticas

• Hipokalemia (<3 mmol/L): Reduzca o suspenda furosemida temporalmente 1
• Hiperkalemia (>5.5 mmol/L): Reduzca o suspenda espironolactona 1, 2, 4
• Hiponatremia severa (<120-125 mmol/L): Reduzca o suspenda ambos diuréticos 1, 2

Contraindicaciones Absolutas

• NO administre espironolactona cuando el aclaramiento de creatinina sea <30 mL/min, potasio basal >5.0 mEq/L, o uso de AINEs/inhibidores COX-2 2
• Suspenda diuréticos inmediatamente si hay lesión renal aguda, encefalopatía hepática manifiesta, anuria, o calambres musculares incapacitantes 1

Consideraciones Especiales en Función Renal Deteriorada

Ajustes en Enfermedad Renal Crónica

• Pacientes con ERC generalmente requieren dosis más altas de diuréticos de asa y dosis más bajas de antagonistas de aldosterona 1
• Si la creatinina aumenta a >220 μmol/L (2.5 mg/dL), reduzca la espironolactona a la mitad 2
• Si la creatinina alcanza >310 μmol/L (3.5 mg/dL), suspenda la espironolactona inmediatamente 2

Monitoreo de Excreción Urinaria

• Mida la excreción de sodio urinario de 24 horas para verificar cumplimiento y excluir factores confusores 2
• Una relación Na/K urinaria >1 representa excreción adecuada de sodio 5

Manejo de Ascitis Refractaria

Definición y Criterios

• Ascitis refractaria se define como sobrecarga de líquidos que: 1) no responde a restricción de sal y dosis máximas de diuréticos (espironolactona 400 mg/día + furosemida 160 mg/día), o 2) reaparece rápidamente después de paracentesis terapéutica 1
• Requiere terapia diurética intensiva durante al menos 1 semana con dieta restringida en sal <5 g/día 1

Tratamiento Alternativo

• Paracentesis de gran volumen con reemplazo de albúmina (6-8 g por litro de ascitis drenada) es el tratamiento de elección si la ascitis persiste a pesar de dosis máximas de diuréticos 1, 2
• Reinstituya diuréticos 1-2 días post-paracentesis para prevenir recurrencia 2

Errores Comunes a Evitar

Trampas Clínicas Frecuentes

• NO use furosemida como monoterapia inicial en cirrosis—es fisiológicamente inapropiado y menos efectivo 2, 5
• NO suspenda suplementos de potasio sin reducirlos significativamente al iniciar espironolactona 2
• NO escale furosemida más allá de 160 mg/día sin considerar paracentesis—exceder este umbral indica resistencia diurética 1, 2
• Evite hidroclorotiazida ya que puede causar desarrollo rápido de hiponatremia en pacientes cirróticos 5

Consideraciones de Seguridad

• Discontinue diuréticos si hay hemorragia gastrointestinal, deterioro renal progresivo, o encefalopatía hepática en ausencia de otros factores precipitantes 1, 2
• Revise todos los medicamentos para detectar AINEs o fármacos que contengan sodio que inhiban la respuesta diurética 2

Reducción Gradual Después de Resolución

Protocolo de Disminución

• Una vez que la ascitis esté adecuadamente movilizada, intente reducir los diuréticos a las dosis más bajas para mantener ascitis mínima o ausente 1
• Reduzca furosemida primero mientras mantiene espironolactona, luego reduzca gradualmente la espironolactona mientras monitorea electrolitos y función renal estrechamente 2
• El objetivo del tratamiento a largo plazo es mantener a los pacientes sin ascitis con la dosis mínima de diuréticos 2