Esquema de Furosemida y Espironolactona para Ascitis en Daño Hepático Crónico
El esquema inicial recomendado es espironolactona 100 mg más furosemida 40 mg por vía oral en dosis única matutina, manteniendo siempre la proporción 100:40 para optimizar la natriuresis y minimizar alteraciones electrolíticas. 1, 2
Dosis Inicial y Vía de Administración
- Espironolactona: 100 mg/día vía oral como dosis única matutina 1, 2
- Furosemida: 40 mg/día vía oral como dosis única matutina 1, 2
- La vía oral es preferible a la intravenosa en cirrosis porque evita reducciones agudas de la tasa de filtración glomerular 2
- Ambos medicamentos deben administrarse juntos en una sola toma matutina para maximizar adherencia y minimizar nicturia 2
Escalamiento de Dosis
Si la pérdida de peso y natriuresis son inadecuadas después de 3-5 días, aumentar ambos diuréticos simultáneamente manteniendo la proporción 100:40: 1, 2
- Espironolactona 200 mg + Furosemida 80 mg 1
- Espironolactona 300 mg + Furosemida 120 mg 1
- Dosis máximas: Espironolactona 400 mg/día + Furosemida 160 mg/día 1, 2
La proporción 100:40 es crítica porque mantiene niveles adecuados de potasio sérico y maximiza el efecto natriurético mediante bloqueo secuencial del nefrón 2
Metas de Pérdida de Peso
- Sin edema periférico: máximo 0.5 kg/día 1, 2
- Con edema periférico: máximo 1.0 kg/día 1, 2
- Exceder estas metas aumenta el riesgo de depleción de volumen intravascular e insuficiencia renal 2
Monitoreo Crítico
Durante las primeras semanas de tratamiento: 1, 2
- Peso diario 1
- Sodio, potasio y creatinina a los 3 días, 1 semana, luego mensualmente por 3 meses 2
- Excreción urinaria de sodio de 24 horas si la respuesta es inadecuada 2
Ajustes por Alteraciones Electrolíticas
Hipokalemia (K+ <3 mmol/L): 1
Hiperkalemia (K+ >5.5-6.0 mmol/L): 1, 2
Hiponatremia severa (Na+ <120-125 mmol/L): 1, 2
Contraindicaciones Absolutas para Iniciar o Continuar
- Creatinina >2.5 mg/dL o elevación >0.3 mg/dL en 48 horas 1, 3
- Sodio sérico <120-125 mmol/L 1, 2, 3
- Potasio >5.0 mEq/L al inicio del tratamiento 2, 3
- Encefalopatía hepática manifiesta sin otro factor precipitante 1, 3
- Anuria o hipovolemia marcada 1, 2
- Uso concomitante de AINEs o inhibidores COX-2 2, 3
Restricción Dietética Concomitante
- Sodio: máximo 2 g/día (88 mmol/día), equivalente a 5 g/día de sal 1
- Proteínas: 1.2-1.5 g/kg/día para prevenir desnutrición 1
- No es necesaria restricción hídrica si el sodio sérico está en rango normal 1
Definición de Ascitis Refractaria
Si después de 1 semana con dosis máximas (espironolactona 400 mg + furosemida 160 mg) y restricción de sal <5 g/día: 1
- Pérdida de peso <800 g en 4 días 1
- Excreción urinaria de sodio menor que la ingesta 1
- Recurrencia de ascitis grado 2-3 dentro de 4 semanas 1
En estos casos, la paracentesis de gran volumen con reposición de albúmina (8 g por litro extraído) es el tratamiento de elección, no el aumento adicional de diuréticos. 1, 2
Consideraciones Especiales
La terapia combinada desde el inicio es superior a la monoterapia secuencial para ascitis recurrente o persistente, proporcionando control más rápido con menor riesgo de hiperkalemia comparado con espironolactona sola 2, 4. Sin embargo, un estudio mostró que espironolactona sola puede ser igualmente efectiva con menos necesidad de ajustes de dosis (34% vs 68%), lo que podría ser más adecuado para manejo ambulatorio 4. Las guías más recientes favorecen la terapia combinada inicial para ascitis moderada a severa 1, 2.
Advertencia crítica: La furosemida puede causar reducciones agudas del flujo sanguíneo renal en algunos pacientes cirróticos independientemente de la depleción de volumen, con caídas del 34-41% en el aclaramiento de PAH dentro de 20-60 minutos 5. Este efecto es impredecible y subraya la importancia del monitoreo estrecho de la función renal 5.