What is the utility of evaluating 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) levels in managing Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH) in a pediatric patient with a known history of 21-hydroxylase deficiency?

Utilidad de la 17-Hidroxiprogesterona en el Seguimiento de Hiperplasia Suprarrenal Congénita

La medición de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) es útil pero limitada en el seguimiento del manejo de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por deficiencia de 21-hidroxilasa en pacientes pediátricos; debe utilizarse como complemento a la evaluación clínica (crecimiento, progresión puberal) y combinarse con androstenediona matutina para optimizar el ajuste de dosis de hidrocortisona. 1, 2

Utilidad Diagnóstica Inicial

• La 17-OHP es fundamental para confirmar el diagnóstico de HSC por deficiencia de 21-hidroxilasa, especialmente en recién nacidos con testículos bilaterales no palpables donde se debe descartar HSC que puede causar crisis suprarrenal potencialmente mortal. 3
• En el contexto de masas suprarrenales bilaterales, niveles normales o bajos de 17-OHP excluyen HSC como etiología. 4, 5

Limitaciones en el Monitoreo del Tratamiento

Problemas con Niveles Aislados de 17-OHP

• Los niveles suprimidos de 17-OHP no siempre indican sobretratamiento, y niveles elevados no siempre reflejan control inadecuado. 2
• En un estudio de 16 niños con HSC perdedora de sal, dos pacientes con control metabólico deficiente tenían niveles de 17-OHP <2 ng/mL en todos los tiempos de medición, demostrando que la supresión completa no garantiza control adecuado. 2
• Los perfiles de 4 horas de 17-OHP (0,1,2,4 horas post-dosis) no fueron útiles para predecir hiperandrogenismo en este estudio. 2

Variación Circadiana Significativa

• La 17-OHP muestra ritmo circadiano marcado con picos entre las 0400-0900 horas, especialmente en pacientes tratados con hidrocortisona. 1, 6
• Existe correlación negativa significativa entre cortisol y 17-OHP con un retraso de 60 minutos (cortisol precede a 17-OHP), lo que significa que la 17-OHP disminuye gradualmente durante el día en respuesta al aumento de cortisol. 1

Estrategia Óptima de Monitoreo

Momento y Frecuencia de Medición

• La muestra de 17-OHP debe obtenerse por la mañana ANTES de la administración de hidrocortisona, cuando los niveles son más altos y reflejan mejor la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. 1
• La medición pre-medicación de 17-OHP se correlaciona fuertemente con niveles a 1,2 y 4 horas post-dosis (rs=0.929,0.943,0.835 respectivamente), por lo que una sola medición matutina es suficiente. 2

Combinación con Otros Marcadores

• La androstenediona matutina es superior a la 17-OHP para evaluar control metabólico, ya que se correlaciona fuertemente con 17-OHP integrada de 24 horas (r=0.81, p<0.0001) pero NO con cortisol. 1
• Los pacientes con control metabólico deficiente tienen androstenediona significativamente más elevada respecto al límite superior normal [1.8 vs 0.5 ng/mL, p=0.03]. 2
• En pacientes púberes, la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) se correlaciona negativamente con androstenediona (rs=-0.7, p=0.04) y puede usarse como indicador de hiperandrogenismo. 2

Valores Objetivo

• Para pacientes prepúberes en buen control: 17-OHP plasmática <40 nmol/L y salival <1.5 nmol/L. 7
• Androstenediona en buen control: plasma 0.6-2.2 nmol/L, saliva 0.04-0.15 nmol/L (rango normal prepuberal). 7
• Pacientes con control deficiente tienen 17-OHP mediana >104 ng/mL basal, >82 ng/mL a 1 hora, >14 ng/mL a 2 horas, >4 ng/mL a 4 horas. 2

Métodos Alternativos de Monitoreo

Muestras de Sangre en Papel Filtro

• La determinación de 17-OHP en muestras de sangre seca en papel filtro desde casa es confiable y práctica, con excelente correlación con muestras venosas (r=0.98). 8
• Los resultados no cambian cuando se almacenan durante 2 semanas bajo diversas condiciones. 8
• El muestreo en diferentes momentos del día proporciona información sobre patrones de secreción de 17-OHP e identifica momentos de supresión suprarrenal inadecuada. 8

Muestras Salivales

• Las mediciones salivales de 17-OHP y androstenediona se correlacionan positivamente con valores plasmáticos (coeficientes de correlación 0.935 y 0.968 respectivamente). 7
• Los perfiles salivales frecuentes proporcionan información valiosa sobre la eficacia de diferentes regímenes glucocorticoides. 6
• Este método es no estresante y fácil de obtener en pacientes pediátricos. 7

Implicaciones para Ajuste de Tratamiento

Dosificación de Hidrocortisona

• La hidrocortisona debe administrarse durante el período de mayor actividad del eje (0400-1600 horas), con la dosis más grande por la mañana. 1
• Deben evitarse dosis bajas de hidrocortisona: pacientes con control deficiente recibían 7 mg/m²/día vs 16 mg/m²/día en pacientes bien controlados (p=0.02). 2
• La dosis recomendada es 15-25 mg/día en dosis divididas. 4

Evaluación Clínica Prioritaria

• La evaluación clínica basada en crecimiento y progresión puberal es primaria; las investigaciones de laboratorio son solo complementarias. 1
• El cambio anual en desviación estándar de talla es un indicador crítico: pacientes con control deficiente tienen +0.7 SDS vs -0.03 SDS en bien controlados (p=0.001). 2

Advertencias Importantes

• No confiar únicamente en niveles suprimidos de 17-OHP para definir sobretratamiento, ya que algunos pacientes con 17-OHP completamente suprimida aún tienen hiperandrogenismo. 2
• Los perfiles seriados de 17-OHP de 4 horas no justifican el esfuerzo en la práctica clínica rutinaria, ya que no predicen mejor el control metabólico que una sola medición matutina. 2
• Evitar dexametasona para tratamiento rutinario de HSC. 4