Tratamiento del Asma
El tratamiento del asma debe iniciarse con un beta-agonista de acción corta (SABA) como medicamento de rescate para todos los pacientes, combinado con corticosteroides inhalados (ICS) como terapia controladora desde el asma persistente leve, siguiendo un enfoque escalonado que se ajusta según la severidad y el control de los síntomas. 1, 2, 3
Clasificación Inicial de Severidad
Antes de iniciar el tratamiento, debe clasificarse la severidad del asma evaluando: 1, 3
- Frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos
- Uso de medicación de rescate
- Interferencia con actividades normales
- Función pulmonar mediante espirometría (en pacientes ≥5 años)
Enfoque Escalonado del Tratamiento Crónico
Asma Intermitente Leve (Paso 1)
- SABA según necesidad únicamente (salbutamol o terbutalina) 1, 3
- Importante: Ya no se recomienda usar SABA solo sin corticosteroides inhalados regulares 4, 5
Asma Persistente Leve (Paso 2)
- Corticosteroides inhalados a dosis bajas (fluticasona 100-250 μg/día o equivalente) como tratamiento preferido 1, 3
- Alternativas: cromoglicato, modificadores de leucotrienos (montelukast), nedocromil o teofilina de liberación sostenida 1, 6
- SABA según necesidad para síntomas agudos 2, 3
Asma Persistente Moderada (Paso 3)
- Corticosteroides inhalados a dosis baja-media COMBINADOS con beta-agonista de acción prolongada (LABA) como opción preferida 1, 7
- Alternativa: corticosteroides inhalados a dosis media como monoterapia (especialmente en niños menores de 5 años) 1
- Advertencia crítica: Nunca usar LABA como monoterapia debido al riesgo aumentado de mortalidad relacionada con asma 3, 7
Asma Persistente Severa (Paso 4-5)
- Corticosteroides inhalados a dosis altas combinados con LABA 1
- Si es necesario, agregar corticosteroides orales 1
- Considerar terapias adicionales antes de iniciar tratamiento fenotipo-específico: modificadores de leucotrienos, anticolinérgicos de acción prolongada 4, 5
- Para asma severa no controlada: considerar agentes biológicos después de reevaluación y referencia a especialista 4, 5
Tratamiento de Crisis Asmática
Evaluación de Severidad
- Incapacidad para completar frases en una respiración
- Frecuencia respiratoria >25/min
- Frecuencia cardíaca >110/min
- Flujo espiratorio máximo (PEF) <50% del predicho
- PEF <33% del predicho
- Tórax silente, cianosis, esfuerzo respiratorio débil
- Bradicardia, hipotensión, confusión o coma
Tratamiento Inmediato de Crisis
Beta-agonistas nebulizados con oxígeno: salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg 1, 8
Corticosteroides sistémicos inmediatos: 1, 8
- Prednisolona oral 30-60 mg, O
- Hidrocortisona intravenosa 200 mg (si el paciente está vomitando o presenta características de riesgo vital)
Reevaluar 15-30 minutos después del tratamiento inicial midiendo PEF y estado clínico 1, 8
Criterios de Hospitalización
Debe considerarse ingreso hospitalario si: 1, 3
- Cualquier característica de riesgo vital presente
- Características de asma severa persisten después del tratamiento inicial
- PEF <33% después de 15-30 minutos post-nebulización
- Ataque ocurre en tarde/noche, síntomas nocturnos recientes, hospitalizaciones previas, o circunstancias sociales desfavorables
Monitoreo y Seguimiento
- Visitas de rutina cada 1-6 meses dependiendo de la severidad y control 1
- Espirometría en evaluación inicial y cada 1-2 años después de estabilización 1
- Revisar técnica de inhaladores, uso de medicamentos y plan de automanejo en cada visita 1, 3
- Medición y registro de flujo espiratorio máximo para evaluar respuesta al tratamiento 2, 3
Consideraciones Adicionales Importantes
Manejo de Comorbilidades
- Evaluar y tratar rinitis alérgica, sinusitis y reflujo gastroesofágico cuando los síntomas persisten 1
- Vacunación anual contra influenza para pacientes con asma persistente 1
- Inmunoterapia subcutánea con alérgenos puede considerarse en pacientes con asma alérgica documentada 3, 5
Advertencias Críticas
- Evitar sedantes absolutamente en pacientes asmáticos por riesgo de depresión respiratoria 2, 3
- No prescribir antibióticos a menos que exista evidencia clara de infección bacteriana 2, 3
- Monitorear candidiasis oral con uso de corticosteroides inhalados; enjuagar la boca con agua después de cada inhalación 7
- Cesación de tabaquismo debe ser la máxima prioridad en pacientes fumadores 2
Ajuste de Terapia
El enfoque escalonado enfatiza que la terapia debe intensificarse cuando sea necesario y reducirse cuando sea posible para identificar la menor cantidad de medicación requerida para lograr los objetivos terapéuticos 1, 9
Referencia a Especialista
Considerar referencia cuando: 1, 3
- Exacerbación única con riesgo vital
- Asma no responde a terapia actual
- Se requiere tratamiento de paso 3 o superior
- Más de 2 exacerbaciones por año que requieren corticosteroides sistémicos