When should a non-contrast computed tomography (CT) scan of the chest be preferred over a contrast-enhanced CT scan in patients with suspected pulmonary embolism, renal impairment, or history of contrast allergy?

Indicaciones para TAC de Tórax sin Contraste vs TAC de Tórax con Contraste

El TAC de tórax con contraste intravenoso es el estudio preferido para la mayoría de las indicaciones clínicas, incluyendo trauma torácico, sospecha de embolia pulmonar, evaluación de masas mediastinales y hemoptisis, mientras que el TAC sin contraste se reserva principalmente para evaluación de parénquima pulmonar, detección de neumotórax, seguimiento de nódulos pulmonares conocidos y pacientes con contraindicaciones absolutas para contraste. 1, 2, 3

TAC de Tórax CON Contraste Intravenoso - Indicaciones Principales

Trauma Torácico

• El Colegio Americano de Radiología recomienda el TAC de tórax con contraste IV como el estudio preferido para trauma torácico sospechado, ya que detecta la mayoría de las lesiones con mayor sensibilidad y especificidad que las radiografías convencionales 1, 2
• El contraste identifica la fuente de sangrado y detecta lesiones cardíacas (ruptura de cámaras cardíacas, ruptura pericárdica) y lesiones vasculares que se perderían en estudios sin contraste 1, 2, 3
• Para trauma penetrante torácico en pacientes hemodinámicamente estables, la angio-TAC con contraste tiene valor predictivo negativo hasta 99% para guiar manejo quirúrgico inmediato versus manejo expectante 3

Embolia Pulmonar

• La angio-TAC pulmonar (CTPA) con contraste IV es el estudio de primera línea después del dímero-D positivo en pacientes con probabilidad intermedia o alta de embolia pulmonar 1
• La CTPA es altamente sensible y específica para detectar émbolos pulmonares 1
• Excepción crítica: En pacientes con insuficiencia renal o alergia al contraste, el gammagrama de ventilación-perfusión (V/Q) es la alternativa preferida 4, 5, 6

Hemoptisis

• El Colegio Americano de Radiología recomienda TAC con contraste IV para todos los pacientes con hemoptisis franca, esputo hemoptoico o factores de riesgo para cáncer pulmonar 3
• El contraste es superior a la radiografía de tórax para identificar la etiología y localización del sangrado, con tasa de localización hasta 91% de los casos 3
• El contraste mejora significativamente la visualización de estructuras mediastinales y proporciona beneficio sustancial para planificación preprocedimiento si la intervención se vuelve necesaria 3

Derrame Pleural con Sospecha de Malignidad

• El TAC de tórax con contraste IV está recomendado cuando se sospecha derrame pleural maligno, con adquisición 60 segundos después del bolo de contraste para optimizar la visualización de anormalidades pleurales 2, 3
• El contraste permite distinguir entre derrame simple y patología pleural maligna 2

Evaluación Mediastinal

• El Colegio Americano de Radiología prefiere el TAC de tórax con contraste IV para evaluación mediastinal, ya que mejora la detección de adenopatías mediastinales e hiliares al distinguir ganglios de vasos mediastinales 2

TAC de Tórax SIN Contraste - Indicaciones Principales

Evaluación de Parénquima Pulmonar

• El Colegio Americano de Radiología considera el TAC de tórax sin contraste útil para evaluar vías aéreas, parénquima pulmonar e intersticio en pacientes con disnea o sospecha de enfermedad pulmonar difusa 2
• El TAC es superior a la radiografía de tórax para determinar el tipo, extensión y distribución de enfisema y anormalidades de la pared bronquial en pacientes con EPOC 2

Seguimiento de Nódulos Pulmonares

• El seguimiento de nódulos pulmonares conocidos puede realizarse usando técnica de baja dosis sin contraste 2

Detección de Neumotórax o Neumomediastino

• La detección de neumotórax o neumomediastino puede realizarse sin contraste 2, 7

Evaluación de Derrame Pleural Simple

• La evaluación de líquido pleural puede identificar hemotórax versus derrame simple midiendo la atenuación en TAC sin contraste 2

Sospecha de Cálculos o Calcificaciones

• El TAC sin contraste es útil cuando se buscan cálculos renales, cálculos del conducto común, o calcificaciones vasculares 7

Contraindicaciones para Contraste y Alternativas

Insuficiencia Renal

• En pacientes con insuficiencia renal y sospecha de embolia pulmonar, el gammagrama V/Q es la modalidad preferida 4, 5, 6
• El gammagrama V/Q evita el riesgo de nefropatía inducida por contraste 4
• La utilidad clínica del dímero-D disminuye con la insuficiencia renal (solo 11% de pacientes con filtrado glomerular 30-59 ml/min tienen dímero-D negativo), pero aún puede excluir embolia pulmonar en una proporción sustancial de pacientes con probabilidad clínica no alta 8

Alergia al Contraste Yodado

• En pacientes con alergia al contraste y sospecha de embolia pulmonar, el gammagrama V/Q es la alternativa primaria a la CTPA 4, 6
• Un gammagrama V/Q normal tiene alto valor predictivo negativo confirmado por estudios de resultados 4

Errores Comunes a Evitar

• No confiar únicamente en radiografía de tórax para evaluación de trauma, ya que el TAC es más sensible y específico 1, 2
• No usar TAC sin contraste para evaluación mediastinal, ya que puede llevar a evaluación inadecuada de la relación entre estructuras vasculares y ganglios linfáticos 2
• No realizar TAC de tórax sin contraste en pacientes con trauma, ya que es inadecuado para evaluar definitivamente lesiones vasculares 3
• No descuidar el uso de contraste IV en pacientes con hemoptisis, lo cual mejora significativamente el rendimiento diagnóstico y la planificación preprocedimiento 3
• Los pacientes que tuvieron TAC sin contraste IV antes de embolización de arteria bronquial tuvieron tasas más altas de resecciones quirúrgicas emergentes después de la embolización (10%) comparado con aquellos que tuvieron angio-TAC (4.5%) 3

Consideraciones Técnicas

• Se recomienda imagen de corte delgado (1.5-2.5 mm secciones contiguas) independientemente del uso de contraste para caracterización óptima de anormalidades 2, 3
• Cuando se usa contraste, el tiempo apropiado (típicamente 60 segundos para anormalidades pleurales) optimiza el rendimiento diagnóstico 2, 3