Manejo de Cefalea en el Embarazo de 21 Semanas
El paracetamol (acetaminofén) 1000 mg es el tratamiento de primera línea para cefalea aguda en el embarazo de 21 semanas, con ibuprofeno como opción de segunda línea exclusivamente durante el segundo trimestre, aunque debe limitarse su uso a menos de 48 horas debido al riesgo de disfunción renal fetal. 1, 2, 3
Enfoque Inicial No Farmacológico
Antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico, se deben implementar medidas no farmacológicas: 2
- Mantener hidratación adecuada con ingesta regular de líquidos 1, 2
- Asegurar comidas regulares para evitar hipoglucemia como desencadenante 1, 2
- Establecer patrones de sueño consistentes y suficientes 1, 2
- Identificar y evitar desencadenantes específicos de migraña 1, 2
- Considerar técnicas de relajación, biorretroalimentación, masajes y compresas frías 2
Señales de Alarma que Requieren Evaluación Urgente
Una cefalea nueva en una mujer embarazada con hipertensión debe considerarse parte de preeclampsia hasta que se demuestre lo contrario. 2
Otras señales de alarma incluyen: 4
- Déficits neurológicos focales, cambios visuales o alteraciones de la conciencia
- Cefalea de inicio súbito o patrón diferente al habitual
- Convulsiones asociadas
Tratamiento Farmacológico Agudo
Primera Línea: Paracetamol
- Dosis recomendada: 1000 mg cada 4-6 horas 1, 2
- Dosis máxima: 4 gramos por día 5
- Perfil de seguridad relativamente favorable durante todo el embarazo 1, 2, 6
- Limitación importante: No usar más de 15 días al mes para prevenir cefalea por uso excesivo de medicamentos 2
Segunda Línea: AINEs (Solo en Segundo Trimestre)
El ibuprofeno puede usarse ÚNICAMENTE durante el segundo trimestre (aproximadamente semanas 14-27), pero debe evitarse después de las 20 semanas si el tratamiento se extiende más de 48 horas. 1, 2, 3
Consideraciones críticas sobre ibuprofeno a las 21 semanas de gestación:
- Dosis: 400-800 mg cada 6 horas (máximo 2.4 g/día) 5
- Riesgo después de las 20 semanas: Disfunción renal fetal que conduce a oligohidramnios 3
- Si el tratamiento se extiende más de 48 horas después de las 20 semanas, se requiere monitoreo con ultrasonido para oligohidramnios 3
- Contraindicado después de las 30 semanas: Riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso fetal 1, 3
- Evitar en el primer trimestre: Datos no concluyentes pero preocupación por riesgos embrionarios 3
Tercera Línea: Sumatriptán (Uso Esporádico)
- Puede usarse esporádicamente bajo supervisión especializada estricta cuando otros tratamientos fallan 1, 2
- Sumatriptán tiene los datos de seguridad más sólidos entre los triptanes 1
- No usar más de 10 días al mes para prevenir cefalea por uso excesivo de medicamentos 2
- Estudios no comparativos sugieren que no se asocia con efectos adversos fetales/infantiles 7
Tratamiento Antiemético Adjunto
Para náuseas asociadas con migraña:
- Metoclopramida 10 mg (oral o IV) es segura y efectiva, particularmente en segundo y tercer trimestre 1, 2
- Considerar vías no orales si el vómito severo impide la absorción de medicación oral 2
Medicamentos que DEBEN EVITARSE Absolutamente
Contraindicados durante todo el embarazo: 1, 2
- Derivados de ergotamina y dihidroergotamina: Propiedades oxitócicas que pueden dañar al feto 2
- Topiramato, candesartán y valproato de sodio: Efectos adversos fetales claros 1, 2
- Antagonistas CGRP (gepants): Datos de seguridad insuficientes 1, 2
- Opioides y medicamentos que contienen butalbital: Riesgo de dependencia y cefalea por uso excesivo de medicamentos 1, 2
Tratamiento Preventivo (Raramente Indicado)
Los medicamentos preventivos deben evitarse durante el embarazo a menos que sea absolutamente necesario para ataques frecuentes e incapacitantes. 1, 2
Indicaciones generalmente aceptadas para prevención: 8
- Dos o más ataques por mes que producen discapacidad durante 3 o más días al mes
- Contraindicación o fracaso de tratamientos agudos
- Uso de medicación abortiva más de dos veces por semana
- Presencia de condiciones migrañosas poco comunes
Si la prevención es absolutamente necesaria:
- Propranolol tiene el mejor perfil de seguridad disponible y es la primera opción 1, 2
- Dosis: 80-160 mg diarios en formulaciones de acción prolongada 1
- Preocupación principal: Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), particularmente con exposición en el primer trimestre 1
- Amitriptilina puede considerarse si propranolol está contraindicado 1, 2
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa #1: Uso prolongado de ibuprofeno después de las 20 semanas
- A las 21 semanas, el ibuprofeno puede usarse pero DEBE limitarse a menos de 48 horas de tratamiento continuo 3
- Si se requiere tratamiento más prolongado, cambiar a paracetamol 1, 2
Trampa #2: No considerar cefalea por uso excesivo de medicamentos
- Límites críticos: ≥15 días/mes con AINEs o paracetamol; ≥10 días/mes con triptanes 8, 2
- Si se sospecha uso excesivo, considerar terapia preventiva en lugar de aumentar medicación aguda 8
Trampa #3: Prescribir "medicación de rescate" con opioides
- Nunca prescribir opioides o compuestos con butalbital para uso en casa 2
- Estos medicamentos conllevan riesgos de dependencia, cefalea de rebote y daño fetal potencial 1, 2
Trampa #4: No descartar preeclampsia
- Cualquier cefalea nueva o que empeora con hipertensión requiere evaluación urgente para preeclampsia 2
- La preeclampsia requiere manejo antihipertensivo y sulfato de magnesio, no simples analgésicos 5
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Descartar causas secundarias (especialmente preeclampsia si hay hipertensión) 2
Paso 2: Implementar medidas no farmacológicas primero 1, 2
Paso 3: Si se requiere tratamiento farmacológico:
- Primera opción: Paracetamol 1000 mg 1, 2
- Segunda opción (solo si <48 horas de uso): Ibuprofeno 400-800 mg 1, 3
- Tercera opción (uso esporádico bajo supervisión): Sumatriptán 1, 2
Paso 4: Agregar metoclopramida 10 mg si hay náuseas significativas 1, 2
Paso 5: Si los ataques son frecuentes (≥2/mes con ≥3 días de discapacidad) o uso de medicación aguda >2 veces/semana, considerar prevención con propranolol bajo supervisión especializada 8, 1
Consideraciones Especiales para Hipertensión Intracraneal Idiopática (HII)
Si la paciente tiene diagnóstico previo de HII, se requiere evaluación multidisciplinaria: 8