Référence en urologie pour néphrolithiase non-obstructive avec hématurie microscopique
Une référence en urologie est nécessaire pour ce patient, car la présence d'hématurie microscopique persistante nécessite une évaluation urologique complète incluant cystoscopie et imagerie des voies urinaires supérieures, même en présence d'une lithiase rénale non-obstructive. 1, 2
Justification de la référence urologique
La lithiase ne dispense pas de l'évaluation complète
- Les lignes directrices de l'American Urological Association (AUA) stipulent explicitement que les conditions urologiques bénignes comme la néphrolithiase non-obstructive ne doivent pas empêcher une évaluation complète de l'hématurie microscopique 1, 2
- Les cliniciens doivent utiliser un jugement prudent et une prise de décision partagée pour décider s'il faut poursuivre l'évaluation de l'hématurie, en tenant compte des facteurs de risque de malignité urologique du patient 1
- La lithiase peut coexister avec une pathologie maligne et ne constitue pas une explication suffisante pour l'hématurie sans investigation complète 2, 3
Stratification du risque et évaluation nécessaire
L'évaluation dépend de la catégorie de risque du patient pour malignité génito-urinaire 1:
Facteurs de risque à considérer:
- Âge (≥60 ans = risque élevé; 40-59 ans = risque intermédiaire pour hommes) 1, 2
- Antécédents de tabagisme (>30 paquets-années = risque élevé; 10-30 = risque intermédiaire) 1, 2
- Antécédents d'hématurie macroscopique 1
- Exposition professionnelle aux produits chimiques/colorants (benzènes, amines aromatiques) 1, 2
- Symptômes irritatifs mictionnels 2, 3
Évaluation urologique complète recommandée
Pour les patients à risque intermédiaire ou élevé:
- Cystoscopie pour visualiser la muqueuse vésicale, l'urètre et les orifices urétéraux 1, 2
- Imagerie des voies urinaires supérieures, de préférence par uro-TDM multiphasique 1, 2
- La cystoscopie flexible est préférée car elle cause moins de douleur avec une précision diagnostique équivalente ou supérieure 2, 3
Pour les patients à faible risque:
- Une approche d'observation avec surveillance peut être discutée, mais nécessite une prise de décision partagée 1
- Si l'hématurie microscopique persiste lors d'analyses répétées, ces patients doivent être reclassifiés comme risque intermédiaire ou élevé 1
Exclusion des causes néphrologiques avant référence
Avant la référence urologique, il faut exclure une maladie rénale médicale 1, 2:
- Protéinurie significative (>500-1000 mg/24h) suggère une maladie glomérulaire 2, 3
- Hématies dysmorphiques (>80%) ou cylindres érythrocytaires indiquent une origine glomérulaire 2, 3
- Créatinine sérique élevée ou fonction rénale déclinante 1, 2
Si ces éléments sont présents, une référence en néphrologie est également nécessaire, mais cela n'exclut pas le besoin d'évaluation urologique 1
Pièges à éviter
- Ne jamais attribuer l'hématurie uniquement à la lithiase sans investigation complète, car cela peut retarder le diagnostic d'une malignité coexistante 1, 2
- Ne pas reporter l'évaluation même si le patient prend des anticoagulants ou antiplaquettaires, car ces médicaments peuvent simplement démasquer une pathologie sous-jacente 1, 2
- La cystoscopie normale n'élimine pas la nécessité d'imagerie des voies urinaires supérieures pour évaluer les reins et les uretères 2
- L'hématurie peut précéder le diagnostic de cancer de plusieurs années, rendant la surveillance à long terme essentielle chez les patients à risque élevé 3, 4
Surveillance si l'évaluation initiale est négative
Si l'évaluation urologique complète est négative 2, 3:
- Répéter l'analyse d'urine à 6,12,24 et 36 mois
- Surveiller la pression artérielle à chaque visite
- Réévaluation immédiate si hématurie macroscopique, augmentation significative de l'hématurie microscopique, ou nouveaux symptômes urologiques