Is a urology referral necessary for a patient with microscopic hematuria (microscopic blood in urine), normal cystoscopy, and non-obstructive nephrolithiasis (kidney stones) in the lower pole of the kidney, who is asymptomatic except for microscopic hematuria?

Référence en urologie non nécessaire pour néphrolithiase asymptomatique avec hématurie microscopique et cystoscopie normale

Une référence en urologie n'est PAS nécessaire uniquement pour la néphrolithiase non-obstructive asymptomatique, mais l'évaluation urologique complète de l'hématurie microscopique doit être poursuivie selon la stratification du risque du patient. 1

Principe directeur de l'AUA/SUFU

L'American Urological Association stipule explicitement que les conditions urologiques bénignes non-malignes, comme la néphrolithiase non-obstructive, ne doivent pas empêcher une évaluation complète de l'hématurie microscopique. 2, 1 Le jugement clinique et la prise de décision partagée sont essentiels dans ces cas, avec une attention particulière aux facteurs de risque de malignité urologique du patient. 2

Stratification du risque et décision de référence

La décision de référer dépend de la catégorie de risque du patient pour malignité génitourinaire :

Patients à risque élevé (référence urologique recommandée)

• Âge ≥60 ans 1, 3
• Histoire de tabagisme >30 paquets-années 1, 3

• 25 GR/champ à fort grossissement 3

• Histoire d'hématurie macroscopique 1, 3
• Exposition professionnelle aux produits chimiques (benzènes, amines aromatiques) 1, 3

Ces patients nécessitent cystoscopie ET imagerie des voies urinaires supérieures (CT urographie multiphasique de préférence), même si la cystoscopie initiale était normale. 1, 3

Patients à risque intermédiaire

• Femmes 50-59 ans ou hommes 40-59 ans 3
• 10-30 paquets-années de tabagisme 3
• 11-25 GR/champ 3

Cystoscopie avec imagerie des voies urinaires par prise de décision partagée. 3

Patients à faible risque

• Femmes <50 ans ou hommes <40 ans 3
• Jamais fumeur ou <10 paquets-années 3
• 3-10 GR/champ sur une seule analyse d'urine 3
• Aucun facteur de risque additionnel 3

Peuvent choisir de ne pas subir de cystoscopie initialement, mais nécessitent une analyse d'urine de suivi à 6 mois. 3

Évaluation déjà complétée vs. évaluation incomplète

Si l'imagerie des voies supérieures est déjà faite

Puisque l'échographie rénale a déjà identifié la néphrolithiase et que la cystoscopie est normale, l'évaluation urologique structurelle est techniquement complète pour les voies urinaires inférieures et supérieures. 1

Caveats importants

La néphrolithiase non-obstructive peut causer l'hématurie microscopique, mais cela n'exclut pas une pathologie maligne coexistante. 1 L'AUA souligne que même avec une cause bénigne identifiée, l'attention aux facteurs de risque de malignité urologique doit guider les décisions. 2

Algorithme de décision pratique

1. Exclure d'abord une maladie rénale parenchymateuse :

   • Protéinurie significative (>500-1000 mg/24h) → référence néphrologie 1, 3
   • GR dysmorphiques >80% ou cylindres érythrocytaires → référence néphrologie 1, 3
   • Créatinine sérique élevée → référence néphrologie 1, 3

2. Stratifier le risque de malignité urologique (voir ci-dessus)

3. Si risque élevé ET évaluation incomplète :

   • CT urographie multiphasique (si seulement échographie faite) 1, 3
   • Cytologie urinaire si facteurs de risque pour carcinome in situ 1

4. Si évaluation complète et négative :

   • Analyses d'urine de suivi à 6,12,24, et 36 mois 3, 4
   • Surveillance de la pression artérielle à chaque visite 3, 4
   • Réévaluation immédiate si hématurie macroscopique, augmentation significative de l'hématurie microscopique, ou nouveaux symptômes urologiques 3, 4

Pièges à éviter

• Ne jamais attribuer l'hématurie uniquement à la néphrolithiase sans évaluation complète selon le risque. 2, 1 Le risque de malignité avec hématurie microscopique peut atteindre 5%. 1

• L'échographie rénale seule est insuffisante pour l'évaluation complète des voies supérieures chez les patients à risque élevé - la CT urographie est préférée pour détecter les carcinomes urothéliaux et les petites masses rénales. 1, 4

• Si l'hématurie persiste après 6 semaines, les patients à faible risque qui ont initialement choisi de ne pas subir de cystoscopie doivent être reclassifiés comme risque intermédiaire ou élevé et subir une cystoscopie avec imagerie rénale. 2