What is the appropriate management for a young patient with right lower quadrant (RLQ) pain that has improved, but with imaging evidence of an enlarged appendix?

Manejo del Paciente Joven con Dolor en Cuadrante Inferior Derecho Resuelto pero con Apéndice Aumentado en Tomografía

Este paciente requiere seguimiento clínico estrecho con reevaluación obligatoria en 24 horas, ya que la mejoría clínica no excluye apendicitis y el hallazgo tomográfico de apéndice aumentado representa un riesgo significativo de progresión. 1

Contexto Clínico Crítico

La presentación de este paciente es engañosa y potencialmente peligrosa:

• La mejoría sintomática NO excluye apendicitis: Aproximadamente el 50% de los casos de apendicitis no presentan fiebre, y los síntomas pueden fluctuar en las etapas tempranas 1, 2
• El apéndice aumentado en TC es un hallazgo significativo: La TC tiene sensibilidad de 85.7-100% y especificidad de 94.8-100% para apendicitis, con un diámetro máximo externo >8.2 mm siendo altamente sugestivo 1, 2
• Los analgésicos (especialmente AINEs) pueden enmascarar síntomas evolutivos y retrasar el diagnóstico, creando una falsa sensación de mejoría 1

Algoritmo de Manejo Recomendado

1. Evaluación Inmediata Adicional

Revisar la TC en detalle buscando:

• Diámetro del apéndice (>8.2 mm es patológico) 1
• Infiltración de grasa periapendicular 2
• Ausencia de gas intraluminal 1
• Presencia de apendicolitos 1
• Signos de perforación o formación de absceso 1

Reevaluar clínicamente:

• Realizar examen abdominal seriado cada 6-12 horas para detectar progresión de signos peritoneales (defensa, rigidez, rebote) 1
• Repetir biometría hemática completa para monitorear tendencia de leucocitosis 1

2. Decisión de Manejo Basada en Hallazgos

Si la TC muestra apéndice claramente aumentado (>8.2 mm) CON infiltración periapendicular:

• Proceder a consulta quirúrgica inmediata a pesar de la mejoría clínica 1, 2
• La tasa de apendicectomía negativa sin imagen preoperatoria es 14.7-25%, pero con TC positiva la probabilidad de apendicitis verdadera es >90% 1
• Iniciar antibióticos de amplio espectro mientras se coordina la cirugía 1

Si la TC muestra apéndice borderline aumentado (7-8 mm) SIN infiltración periapendicular clara:

• Admitir para observación hospitalaria de 24 horas con exámenes abdominales seriados 1
• Mantener en ayuno y con hidratación intravenosa 1
• Repetir laboratorios en 12 horas 1
• Si los síntomas progresan o aparecen signos peritoneales → consulta quirúrgica inmediata 1

Si la TC muestra apéndice normal (<7 mm) sin hallazgos inflamatorios:

• Buscar diagnósticos alternativos en la TC: diverticulitis colónica derecha (8% de casos), litiasis ureteral, patología ginecológica (21.6% de diagnósticos alternativos), condiciones gastrointestinales (46% de diagnósticos alternativos) 1, 3
• Considerar apendicitis crónica si hay historia de episodios recurrentes 4

3. Plan de Egreso (SOLO si TC completamente normal)

Criterios estrictos para egreso seguro:

• TC sin evidencia de apendicitis (apéndice <7 mm, sin infiltración grasa) 1
• Ausencia completa de signos peritoneales en examen físico 1
• Capacidad del paciente para tolerar vía oral 1
• Acceso confiable a seguimiento 1

Instrucciones obligatorias de egreso:

• Seguimiento mandatorio en 24 horas (no opcional) debido a tasas medibles de falsos negativos en presentaciones de bajo riesgo 1
• Regresar inmediatamente si: dolor que empeora, fiebre, vómito persistente, incapacidad para tolerar líquidos, desarrollo de defensa abdominal 1
• Evitar AINEs que puedan enmascarar síntomas 1
• Mantener hidratación adecuada 1

Trampas Críticas a Evitar

• NO dar de alta basándose únicamente en la mejoría clínica cuando hay apéndice aumentado en imagen: la mejoría puede ser temporal o enmascarada por analgésicos 1
• NO confiar en la ausencia de fiebre para excluir apendicitis: está ausente en ~50% de casos 1, 2
• NO retrasar la imagen si los síntomas empeoran durante la observación 1
• NO dar de alta sin establecer un plan claro de seguimiento 1
• NO considerar colonoscopia en el contexto agudo: no tiene rol en el diagnóstico de apendicitis aguda y puede ser peligrosa 1

Justificación de Este Enfoque

La estrategia conservadora de "observar y esperar" sin seguimiento estructurado es peligrosa porque:

• La determinación clínica de apendicitis es notoriamente pobre, con tasas de apendicectomía negativa de hasta 25% basándose solo en evaluación clínica 1
• Los síntomas pueden fluctuar en apendicitis temprana, y la mejoría transitoria no excluye progresión 1, 2
• El retraso en el diagnóstico aumenta el riesgo de perforación, especialmente en pacientes jóvenes 5, 2
• El hallazgo de apéndice aumentado en TC no debe ser ignorado, incluso con mejoría clínica, ya que representa evidencia objetiva de patología 1, 2