What is the treatment plan for a patient with a partially mobile 8x5mm urinary stone, hematuria, and inflammatory changes, with normal leukocyte count, normal creatinine, impaired renal function (eGFR 75), and elevated C-reactive protein (CRP), presenting with left lower quadrant pain and radiation to the back?

Plan de traitement pour calcul urétéral de 8x5 mm avec changements inflammatoires

Pour ce patient avec un calcul urétéral de 8x5 mm partiellement mobile, hématurie, et CRP élevée mais sans hydronéphrose ni signes d'infection systémique, je recommande une prise en charge conservatrice initiale avec thérapie médicale expulsive (alpha-bloquants) et AINS pour la douleur, avec surveillance rapprochée et référence en urologie externe non urgente pour suivi dans 2-4 semaines. 1, 2

Prise en charge médicale initiale

Thérapie médicale expulsive:

• Les alpha-bloquants constituent la pierre angulaire du traitement médical expulsif et démontrent le plus grand bénéfice pour les calculs >5 mm dans l'uretère distal, augmentant le taux de passage spontané de 29% 1, 2
• Un calcul de 8x5 mm a environ 62% de chance de passage spontané sans intervention 1
• La durée maximale de prise en charge conservatrice doit être limitée à 4-6 semaines pour éviter des dommages rénaux irréversibles 1, 2, 3

Gestion de la douleur:

• Les AINS (diclofenac, ibuprofène) sont le traitement de première ligne pour la colique néphrétique 1, 2
• Les opioïdes doivent être réservés comme analgésiques de deuxième ligne, uniquement lorsque les AINS sont contre-indiqués ou insuffisants 2
• Attention: Avec un eGFR de 75, utiliser les AINS avec prudence à la dose efficace la plus faible 2

Surveillance requise

Imagerie de suivi:

• Surveillance avec imagerie périodique (préférablement CT à faible dose ou échographie) pour monitorer la position du calcul et évaluer l'hydronéphrose 1, 2, 3
• Si les symptômes changent, répéter l'imagerie car un changement de position du calcul peut influencer l'approche thérapeutique 1

Paramètres cliniques à surveiller:

• La plupart des calculs qui passeront spontanément le font dans environ 17 jours (intervalle 6-29 jours) 1
• Surveiller pour signes d'infection (fièvre, leucocytose), aggravation de la douleur, ou développement d'hydronéphrose 1, 2, 3

Indications pour intervention urgente ou semi-urgente

Intervention immédiate nécessaire si:

• Douleur non contrôlée malgré analgésie adéquate 1, 2, 3
• Signes d'infection ou sepsis (fièvre avec leucocytose, hypotension) 1, 2
• Développement d'obstruction ou hydronéphrose 1, 2
• Anurie ou insuffisance rénale progressive 2

Intervention élective si:

• Échec du passage spontané après 4-6 semaines d'observation 1, 2
• Décision partagée patient/clinicien basée sur la qualité de vie 1

Options d'intervention si nécessaire

Urétéroscopie (URS):

• Taux de succès le plus élevé (90-95%) en une seule procédure pour calculs <10 mm, mais plus invasive 1
• Option de première ligne si intervention chirurgicale requise 2

Lithotripsie extracorporelle (ESWL):

• Taux de succès de 80-85% avec morbidité moindre, mais peut nécessiter des procédures répétées 1
• Option équivalente à l'URS pour calculs <10 mm 2

Drainage percutané (néphrostomie):

• Réservé pour échec de stent urétéral rétrograde ou patients trop instables pour traitement définitif 4
• Taux de succès technique de 100% comparé à 80% pour stent rétrograde 4

Référence en urologie externe

Référence non urgente recommandée:

• Pour ce patient stable sans hydronéphrose, fièvre, ou leucocytose, une référence externe en urologie dans 2-4 semaines est appropriée 1, 2
• Le patient peut être géré initialement en ambulatoire avec thérapie médicale expulsive 1, 2
• L'urologue évaluera la progression et décidera si intervention nécessaire après période d'observation 1, 2

Référence urgente nécessaire si:

• Développement de fièvre avec leucocytose (pyonéphrose potentielle) 4, 2
• Douleur réfractaire aux analgésiques oraux 2, 3
• Apparition d'hydronéphrose ou détérioration de la fonction rénale 1, 2

Pièges à éviter

• Ne pas prolonger l'observation au-delà de 6 semaines car cela risque des dommages rénaux irréversibles 1, 2
• Ne pas confondre "petite taille" avec "faible risque de symptômes" - un petit calcul obstructif peut causer douleur sévère s'il cause obstruction urétérale complète 3
• Éviter les AINS chez patients avec eGFR significativement réduit - avec eGFR de 75, utiliser avec prudence 2
• Ne pas retarder l'intervention si signes d'infection se développent en présence d'obstruction 2, 3

Considérations spéciales pour ce patient

CRP élevée (9.3) sans leucocytose:

• La CRP élevée reflète probablement l'inflammation locale des changements inflammatoires au niveau du bassinet plutôt qu'infection systémique 5
• Surveillance étroite nécessaire car l'inflammation chronique est associée à progression de maladie rénale chronique 5, 6

eGFR de 75:

• Indique stade 2 de maladie rénale chronique (légèrement diminué) 7
• Nécessite attention particulière pour éviter détérioration supplémentaire avec obstruction prolongée 1, 2