Tratamiento Inicial del Dolor del Manguito Rotador
El tratamiento inicial del dolor del manguito rotador debe comenzar con un enfoque no quirúrgico que combine paracetamol más AINEs (o inhibidores COX-2) junto con un programa de ejercicios terapéuticos. 1
Manejo Farmacológico de Primera Línea
La combinación de paracetamol con AINEs o inhibidores COX-2 específicos es más efectiva que cualquiera de estos medicamentos por separado y debe iniciarse inmediatamente como base del tratamiento analgésico. 1, 2 Esta combinación proporciona control del dolor superior y tiene efectos ahorradores de opioides bien documentados. 3
- Los AINEs deben administrarse de forma regular, no solo cuando hay dolor, para mantener niveles analgésicos constantes. 3, 4
- Los opioides deben reservarse estrictamente como analgesia de rescate cuando otros métodos fallan, nunca como tratamiento de primera línea. 1, 5
Terapia con Ejercicios
Los programas de ejercicio domiciliario han demostrado mejorías significativas en el dolor en reposo, dolor nocturno y puntajes funcionales después de 3 meses de tratamiento. 1, 6 La evidencia de nivel II muestra que la terapia con ejercicios disminuye el dolor y mejora la función en pacientes con síntomas relacionados con el manguito rotador. 1
- Los ejercicios deben ser activos y orientados a tareas específicas para reducir el dolor y la discapacidad. 2
- Este enfoque debe combinarse con educación del paciente sobre su condición. 2
Intervenciones de Segunda Línea
Si el dolor persiste después de 4-6 semanas de tratamiento conservador:
Una inyección única de corticosteroide con anestésico local en el espacio subacromial proporciona mejoría a corto plazo tanto en el dolor como en la función (evidencia moderada). 1, 6, 5
- Evite inyecciones múltiples de corticosteroides: deben limitarse a una sola inyección para alivio a corto plazo, ya que las inyecciones repetidas no mejoran los resultados a largo plazo y pueden causar daño tisular. 6, 5
- Los corticosteroides son más efectivos que los AINEs en la fase aguda, pero no cambian los resultados de dolor a largo plazo. 6
Modalidades Sin Evidencia Suficiente
No se puede recomendar a favor ni en contra del uso de hielo, calor, iontoforesis, masaje, TENS o PEMF debido a la falta de evidencia suficiente. 3, 1, 6, 5 Aunque estas modalidades no han demostrado eficacia específica, tampoco se ha encontrado evidencia de que sean inefectivas. 3
Trampas Comunes a Evitar
- No usar opioides como tratamiento de primera línea: esto contradice las recomendaciones de las guías y aumenta el daño sin mejorar los resultados. 1, 6
- No abusar de las inyecciones de corticosteroides: múltiples inyecciones no están respaldadas por evidencia y deben limitarse. 6, 5
- No omitir el programa de ejercicios: la farmacoterapia sola es insuficiente; los ejercicios son fundamentales para la recuperación funcional. 1, 2
Consideraciones para Cirugía
La cirugía solo debe considerarse después de al menos 6 meses de tratamiento conservador bien manejado que haya fallado. 6 Para pacientes con rupturas de espesor completo del manguito rotador, la cirugía proporciona mejoría superior en dolor (diferencia de 13 puntos, IC 95% 5-22, p=0.002) y función (diferencia de 7.0 puntos, IC 95% 1.8-12.2, p=0.008) comparado con el tratamiento no quirúrgico. 7
- La edad avanzada se asocia con mayores tasas de fracaso y peores resultados después de la reparación del manguito rotador, lo que puede influir en las decisiones de tratamiento. 3, 1
- Para pacientes sin ruptura de espesor completo, los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos proporcionan mejorías equivalentes. 7