What alternative non-injectable medication could be used for a 78-year-old patient with uncontrolled type 2 diabetes and suboptimally controlled hypertension, currently on metformin, sitagliptine (DPP-4 inhibitor), empagliflozine (SGLT2 inhibitor), ramipril (Angiotensin-Converting Enzyme inhibitor), atorvastatin (HMG-CoA reductase inhibitor), and dexlansoprazole (proton pump inhibitor), to achieve better glycemic control if empagliflozine is discontinued?

Traitement de remplacement pour l'empagliflozine chez un patient âgé diabétique

Pour ce patient de 78 ans qui souhaite arrêter l'empagliflozine, je recommande fortement l'ajout d'un agoniste du récepteur GLP-1 oral (sémaglutide oral 14 mg) comme traitement de remplacement non injectable pour améliorer le contrôle glycémique et réduire le risque cardiovasculaire.

Justification basée sur les lignes directrices

Le patient présente un diabète de type 2 avec HbA1c à 8,6% et une hypertension sous-optimale, ce qui le place dans une catégorie à risque cardiovasculaire très élevé 1. Les lignes directrices de l'American Diabetes Association 2022 et de l'European Society of Cardiology 2019 recommandent prioritairement les agonistes du récepteur GLP-1 (GLP-1 RA) ou les inhibiteurs SGLT2 chez les patients avec maladie cardiovasculaire établie ou à risque cardiovasculaire élevé 1.

Pourquoi un agoniste GLP-1 oral plutôt qu'une autre classe?

Les GLP-1 RA offrent des bénéfices cardiovasculaires démontrés similaires aux inhibiteurs SGLT2, avec des réductions significatives des événements cardiovasculaires majeurs 1. Spécifiquement:

• Le liraglutide, le sémaglutide et le dulaglutide sont recommandés chez les patients avec diabète de type 2 et maladie cardiovasculaire ou à risque cardiovasculaire très élevé/élevé pour réduire les événements cardiovasculaires 1
• Le liraglutide est recommandé pour réduire le risque de décès chez les patients avec diabète de type 2 et maladie cardiovasculaire 1
• Le sémaglutide oral à 14 mg est disponible comme option non injectable avec efficacité cardiovasculaire démontrée 1

Pourquoi pas simplement augmenter les médicaments existants?

Le patient est déjà sous metformine, sitagliptine (inhibiteur DPP-4) et empagliflozine (inhibiteur SGLT2) 1. L'ajout d'un GLP-1 RA à cette combinaison est explicitement recommandé par les lignes directrices, car les données émergentes suggèrent que l'utilisation combinée d'un inhibiteur SGLT2 et d'un GLP-1 RA peut fournir des bénéfices cardiovasculaires et rénaux complémentaires 1.

Options thérapeutiques spécifiques

Option privilégiée: Sémaglutide oral

Le sémaglutide oral 14 mg une fois par jour représente le meilleur choix pour ce patient car:

• C'est le seul GLP-1 RA disponible en formulation orale (non injectable) 1
• Coût mensuel d'environ 1 022$ (AWP) ou 819$ (NADAC) 1
• Réduction d'HbA1c attendue de 0,5-1,0% 1
• Bénéfices cardiovasculaires démontrés dans les essais cliniques 1
• Réduction du poids corporel et de la pression artérielle 1

Alternatives si le sémaglutide oral n'est pas toléré

Si le patient ne peut tolérer le sémaglutide oral (nausées, vomissements), considérer:

1. Pioglitazone 45 mg une fois par jour 1

   • Coût très abordable: 7$ (AWP) ou 5$ (NADAC) par mois 1
   • Efficace pour réduire l'HbA1c de 0,5-1,4% 1
   • Attention: Contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque 1
   • Peut causer une prise de poids et une rétention hydrique 1

2. Sulfamides hypoglycémiants (glimépiride 4-8 mg/jour) 1

   • Coût très abordable: 74$ (AWP) ou 3$ (NADAC) par mois 1
   • Réduction d'HbA1c de 1-2% 1
   • Risque important d'hypoglycémie, particulièrement chez les personnes âgées 1
   • Peut causer une prise de poids 1

Algorithme de décision clinique

Étape 1: Évaluer la fonction rénale actuelle

• Si DFGe ≥30 mL/min/1,73 m²: Sémaglutide oral est approprié 1
• Si DFGe <30 mL/min/1,73 m²: Considérer l'insuline basale 1

Étape 2: Initier le sémaglutide oral

• Commencer à 3 mg une fois par jour pendant 30 jours 1
• Augmenter à 7 mg une fois par jour pendant 30 jours 1
• Titrer jusqu'à 14 mg une fois par jour pour l'efficacité maximale 1
• Prendre à jeun avec maximum 120 mL d'eau, attendre 30 minutes avant de manger 1

Étape 3: Ajuster les médicaments concomitants

• Réduire la sitagliptine de 50% ou l'arrêter complètement car les GLP-1 RA et les inhibiteurs DPP-4 ne doivent pas être co-administrés (mécanisme d'action redondant via la signalisation GLP-1) 1
• Maintenir la metformine et le ramipril 1
• Si l'empagliflozine est arrêtée comme souhaité par le patient, surveiller attentivement la glycémie 1

Surveillance et gestion des effets secondaires

Effets secondaires gastro-intestinaux (très fréquents)

Les nausées et vomissements sont l'effet secondaire le plus courant des GLP-1 RA 1. Pour minimiser:

• Commencer à la dose la plus faible (3 mg) et titrer graduellement toutes les 4 semaines 1
• Manger des portions plus petites 1
• Les nausées sont généralement transitoires et s'améliorent avec le temps 1
• Si le traitement est suspendu, réinitier à la dose la plus faible avec titration graduelle 1

Surveillance de la rétinopathie diabétique

Un risque accru de complications de rétinopathie diabétique a été noté avec le sémaglutide 1. Effectuer un examen ophtalmologique de référence avant l'initiation et surveiller régulièrement, particulièrement chez les patients avec rétinopathie préexistante 1.

Ajustements pour l'hypoglycémie

Bien que le risque d'hypoglycémie soit faible avec les GLP-1 RA en monothérapie, ce patient est sur plusieurs médicaments 1. Surveiller étroitement la glycémie pendant les 3-4 premières semaines après l'ajout du sémaglutide 1.

Considérations importantes spécifiques à ce patient

Âge avancé (78 ans)

Les patients âgés peuvent avoir une tolérance réduite aux effets gastro-intestinaux 1. Une titration plus lente peut être appropriée, en prolongeant chaque palier de dose à 6-8 semaines au lieu de 4 semaines 1.

Hypertension sous-optimale (159/83)

Le sémaglutide oral offre l'avantage supplémentaire de réduire modestement la pression artérielle (réduction de 2-5 mmHg de la pression systolique) 1, 2. Cependant, considérer l'optimisation du ramipril ou l'ajout d'un inhibiteur calcique si l'objectif tensionnel n'est pas atteint 1.

Fonction rénale

Vérifier le DFGe avant d'initier le sémaglutide oral 1. Si le DFGe est ≥30 mL/min/1,73 m², le sémaglutide peut être utilisé en toute sécurité 1. Ajuster la dose de metformine si le DFGe est <60 mL/min/1,73 m² 3.

Pièges courants à éviter

1. Ne pas co-administrer le sémaglutide avec la sitagliptine: Ces médicaments ont des mécanismes d'action redondants et ne doivent pas être utilisés ensemble 1

2. Ne pas arrêter brusquement l'empagliflozine sans plan de remplacement: L'arrêt de l'empagliflozine sans ajout d'un autre agent entraînera une détérioration du contrôle glycémique 1

3. Ne pas ignorer les symptômes gastro-intestinaux: Les nausées persistantes peuvent conduire à l'arrêt du traitement; une titration lente et des conseils diététiques sont essentiels 1

4. Ne pas négliger l'éducation du patient sur la prise du médicament: Le sémaglutide oral doit être pris à jeun avec peu d'eau, et le patient doit attendre 30 minutes avant de manger pour une absorption optimale 1

Objectif glycémique réaliste

Avec l'HbA1c actuelle à 8,6%, l'ajout du sémaglutide oral 14 mg devrait permettre d'atteindre l'objectif d'HbA1c <7,5% 1. La réduction attendue est de 0,5-1,0%, ce qui amènerait l'HbA1c à environ 7,6-8,1% 1. Si l'objectif n'est pas atteint après 3-6 mois à la dose maximale, considérer l'ajout d'insuline basale 1.