What is the primary diagnosis for a critically ill patient with hyperlactatemia, acidosis, and low bicarbonate levels?

Acidoză Metabolică Severă cu Acidoză Lactică

Acest pacient prezintă o acidoză metabolică severă cu gap anionic crescut, cel mai probabil acidoză lactică tip A (hipoperfuzie tisulară) sau tip B, necesitând identificarea și tratarea urgentă a cauzei subiacente, cu bicarbonat de sodiu rezervat doar pentru pH < 7.0 după asigurarea ventilației adecvate.

Diagnostic Primar

Valorile prezentate (lactat 3 mmol/L, pH 7.1, bicarbonat 8 mEq/L) definesc:

• Acidoză lactică - definită prin lactat > 2 mmol/L asociat cu pH < 7.35 și bicarbonat scăzut 1, 2
• Acidoză metabolică severă - pH 7.1 cu bicarbonat 8 mEq/L indică o acidoză metabolică profundă cu gap anionic crescut 3
• Lactatul de 3 mmol/L este moderat elevat (acidoza lactică este definită clasic prin lactat > 5 mmol/L, dar valorile > 2 mmol/L sunt semnificative clinic) 1, 2

Clasificare Etiologică

Acidoză Lactică Tip A (Hipoxie Tisulară)

Cauze prioritare de investigat:

• Șoc septic - cea mai frecventă cauză la pacienții critici, cu hipoperfuzie tisulară și lactat crescut 4
• Șoc cardiogen - raportul lactat/piruvat crescut la debut corelează cu mortalitatea 1
• Șoc hipovolemic - pierderi masive de volum cu hipoperfuzie 4
• Ischemie mezenterică - lactatul > 2 mmol/L cu durere abdominală crește riscul de ischemie intestinală ireversibilă de 4.1 ori 4

Acidoză Lactică Tip B (Fără Hipoxie Tisulară)

• Medicamente - metformin, antiretrovirale, vasopresoare 4, 5
• Insuficiență hepatică - clearance-ul lactat este afectat 4
• Cetoacidoză diabetică - poate asocia acidoză lactică 4
• Deficit de tiamină - cauză metabolică 4
• Malignitate - lactatul acționează ca "moleculă semnal" în progresie tumorală 1

Abordare Diagnostică Imediată

Evaluare Clinică Urgentă

• Semne de șoc - hipotensiune (PAM < 65 mmHg), tahicardie > 120/min, extremități reci, oligurie 4
• Status mental - confuzie, agitație, alterare de conștiență necesită evaluare urgentă 4
• Distres respirator - tahipnee compensatorie, necesitatea de oxigen suplimentar 4
• Semne de infecție - febră persistentă, focar infecțios 4
• Durere abdominală - suspiciune de ischemie mezenterică chiar cu imagistică normală inițial 4

Investigații Paraclinice

• Gazometrie arterială repetată - pentru monitorizare și tendință 3
• Electroliți completi - Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, fosfat pentru calculul gap-ului anionic 6
• Anioni nemăsurați - acestea sunt responsabile pentru majoritatea acidozei la pacienții cu hiperlactatemie (44-46%), nu lactatul (23-24%) 6
• Hemoculturi - înainte de antibiotice dacă se suspectează sepsis 4
• Imagistică - pentru identificarea sursei de infecție sau ischemie 4

Tratament

Principii Fundamentale

Tratamentul cauzei subiacente și restabilirea perfuziei adecvate sunt esențiale - bicarbonatul este controversat și nu îmbunătățește hemodinamica sau mortalitatea 3, 7.

Resuscitare Inițială

• Fluidoterapie agresivă - minimum 30 mL/kg cristaloide IV în primele 3 ore dacă există semne de sepsis 4
• Vasopresoare - pentru menținerea PAM ≥ 65 mmHg 4
• Antibiotice - în prima oră dacă se suspectează șoc septic 4
• Ventilație adecvată - esențială înainte de orice administrare de bicarbonat pentru eliminarea CO2 3

Terapie cu Bicarbonat de Sodiu - Indicații Stricte

Ghidurile actuale recomandă ÎMPOTRIVA utilizării de rutină a bicarbonatului pentru acidoză lactică indusă de hipoperfuzie când pH ≥ 7.15 3.

Când NU se administrează bicarbonat:

• pH ≥ 7.15 în sepsis sau acidoză lactică de hipoperfuzie - dovezi puternice arată lipsa beneficiului și potențial prejudiciu 3
• Studii randomizate controlate au demonstrat că bicarbonatul nu îmbunătățește parametrii hemodinamici sau necesarul de vasopresoare comparativ cu ser fiziologic 3

Când se poate considera bicarbonat (pH < 7.0-7.1):

• Doză inițială: 1-2 mEq/kg IV (50-100 mEq sau 50-100 mL soluție 8.4%) administrat lent 3, 8
• Pentru pH 6.9-7.0: 50 mmol bicarbonat de sodiu în 200 mL apă sterilă, perfuzat la 200 mL/oră 8
• Doar după asigurarea ventilației adecvate - pentru eliminarea CO2 în exces produs de bicarbonat 3

Efecte Adverse ale Bicarbonatului

• Supraîncărcare cu sodiu și fluide 3, 8
• Creșterea lactatului și PCO2 - efect paradoxal 3, 8
• Scăderea calciului ionizat - afectează contractilitatea cardiacă 3, 8
• Alcaloză extracelulară - deplasează curba oxihemoglobinei, inhibând eliberarea de oxigen 3
• Acidoză intracelulară paradoxală - dacă ventilația este inadecvată 3
• Hipernatremie și hiperosmolaritate 3

Monitorizare

• Gazometrie arterială - la fiecare 2-4 ore pentru evaluarea pH, PaCO2, răspunsul bicarbonatului 3
• Electroliți serici - la fiecare 2-4 ore: sodiu (țintă < 150-155 mEq/L), potasiu, calciu ionizat 3
• Lactat seric - normalizarea în 6 ore sugerează prognostic favorabil; eșecul clearance-ului necesită escaladare 4, 1
• Ținta pH: 7.2-7.3, NU normalizare completă; evitați pH > 7.50-7.55 3

Capcane Clinice Frecvente

• Atribuirea eronată a acidozei la lactat - anionii nemăsurați sunt responsabili pentru majoritatea acidozei (44-46%), nu lactatul (23-24%) 6
• Administrarea bicarbonatului fără ventilație adecvată - produce acidoză intracelulară paradoxală 3
• Ignorarea ischemiei mezenterice - lactatul > 2 mmol/L cu durere abdominală necesită investigație urgentă chiar cu imagistică normală 4
• Eșecul tratării cauzei subiacente - bicarbonatul "cumpără timp" dar nu tratează boala 3
• Colectare incorectă a probelor - tuburi prechilite cu fluorură-oxalat, procesare promptă 4

Criterii de Escaladare

• Hipotensiune persistentă - PAM < 65 mmHg în ciuda resuscitării 4
• Alterare de status mental - confuzie, agitație progresivă 4
• Lactat > 4 mmol/L cu semne de sepsis - necesită resuscitare agresivă 4
• Eșecul clearance-ului lactatului în 6 ore - în ciuda intervențiilor adecvate 4
• Distres respirator - necesitatea ventilației mecanice 4