What is the recommended dose of dual antiplatelet therapy (aspirin and clopidogrel) for geriatric patients with a history of ischemic stroke?

Dosis de Doble Antiagregante en Accidente Vascular Isquémico en Adultos Mayores

Para adultos mayores con accidente cerebrovascular isquémico menor (NIHSS 0-3) o AIT de alto riesgo, se debe administrar aspirina 160-325 mg más clopidogrel 300-600 mg como dosis de carga el primer día, seguido de aspirina 75-100 mg diarios más clopidogrel 75 mg diarios durante exactamente 21 días, y luego cambiar a monoterapia antiagregante. 1, 2

Protocolo de Dosificación Específico

Día 1 - Dosis de Carga

• Aspirina: 160-325 mg como dosis única de carga 1, 3
• Clopidogrel: 300-600 mg como dosis de carga 1, 2
• La dosis de carga debe administrarse dentro de las primeras 12-24 horas del inicio de los síntomas para maximizar el beneficio 1, 2
• Es crucial descartar hemorragia intracraneal mediante neuroimagen antes de iniciar el tratamiento 1, 2

Días 2-21 - Terapia de Mantenimiento

• Aspirina: 75-100 mg diarios 1, 2, 3
• Clopidogrel: 75 mg diarios 1, 2, 3
• La duración óptima es exactamente 21 días, basada en análisis agrupados que demuestran que la mayoría de la prevención de ACV ocurre en la primera semana 1, 4

Después del Día 21 - Transición a Monoterapia

• Cambiar a aspirina 75-100 mg diarios O clopidogrel 75 mg diarios como monoterapia 1, 2, 3
• Ambos agentes son igualmente efectivos para prevención secundaria a largo plazo 3

Criterios de Selección de Pacientes

La terapia doble antiagregante está indicada específicamente para: 1, 2

• ACV isquémico menor: NIHSS 0-3 1, 2
• AIT de alto riesgo: Puntaje ABCD2 ≥4 1, 2
• Origen no cardioembólico: Sin fibrilación auricular u otra fuente cardioembólica 2
• Ventana de tiempo: Inicio dentro de las 24 horas del comienzo de síntomas (idealmente dentro de 12 horas) 1, 2
• Pacientes que NO recibieron alteplasa 2

Consideraciones Especiales en Adultos Mayores

Seguridad en Población Geriátrica

• Los datos del ensayo COMMIT demostraron que no hubo tendencia aparente con respecto a la edad en el exceso de riesgo de sangrado con terapia doble antiagregante 5
• En pacientes ≥70 años, no hubo exceso de sangrados mayores con la combinación de clopidogrel más aspirina 5
• La dosis de aspirina debe mantenerse baja (75-100 mg) en mantenimiento para minimizar el riesgo de sangrado gastrointestinal 3

Evidencia de Eficacia

• La terapia doble antiagregante reduce el riesgo de eventos isquémicos mayores en 90 días comparado con aspirina sola (6.5% vs 9.1%; HR 0.70) 4
• El beneficio está confinado a los primeros 21 días (5.2% vs 7.8%; HR 0.66), sin beneficio adicional del día 22 al 90 4
• La reducción del riesgo de ACV recurrente es de 25-32% comparado con monoterapia antiagregante 2

Errores Comunes a Evitar

Duración del Tratamiento

• NO continuar la terapia doble más allá de 21-30 días, ya que el riesgo de hemorragia aumenta significativamente sin beneficio adicional (HR de hemorragia mayor 1.88-2.42) 1, 2
• El riesgo de sangrado supera el beneficio después de 90 días de tratamiento (HR 2.22-2.32) 1

Momento de Inicio

• NO retrasar el inicio más allá de 24 horas, ya que la eficacia depende del tiempo 2
• Estudios recientes muestran beneficio consistente incluso cuando se inicia entre 24-72 horas, pero el efecto es mayor cuanto más temprano se inicie 6
• Si se administró alteplasa IV, retrasar la aspirina hasta 24 horas post-trombólisis para minimizar el riesgo hemorrágico 3

Formulación de Aspirina

• NO usar aspirina con cubierta entérica para la dosis de carga, ya que tiene un inicio de acción más lento 1
• La dosis estándar de 75 mg de clopidogrel (sin dosis de carga) no produce inhibición plaquetaria máxima durante aproximadamente 5 días, por lo que la dosis de carga es crucial 1

Contraindicaciones Absolutas

• NO usar como sustituto de trombólisis o trombectomía mecánica en pacientes elegibles 1, 2
• NO iniciar hasta descartar hemorragia intracraneal en neuroimagen 1, 2
• Evitar en pacientes con alto riesgo de sangrado o contraindicaciones específicas 2

Monitoreo de Seguridad

• Considerar gastroprotección con inhibidores de bomba de protones en pacientes con factores de riesgo de sangrado gastrointestinal 2
• Vigilar signos de hemorragia intracraneal o sistémica durante el período de tratamiento de 21 días 2
• El riesgo absoluto de hemorragia mayor permanece bajo, con número necesario para dañar de 113-258 1

Contexto de la Evidencia

La recomendación de terapia doble antiagregante se basa en evidencia de alta calidad de múltiples ensayos clínicos aleatorizados, incluyendo CHANCE y POINT, que demostraron beneficio consistente cuando se inicia dentro de 24-72 horas 4, 6. El análisis agrupado de estos estudios incluyó 10,051 pacientes y confirmó que el beneficio está confinado principalmente a los primeros 21 días 4. En contraste, estudios como MATCH y CHARISMA no demostraron beneficio de terapia doble a largo plazo en pacientes estables, y de hecho mostraron aumento en el riesgo de sangrado 5, 7.