Uso Combinado de TIVA y Gases Halogenados
Recomendación Principal
No se recomienda el uso simultáneo de TIVA (anestesia intravenosa total) con gases halogenados durante el mantenimiento anestésico; debe elegirse una técnica u otra según las necesidades específicas del paciente. 1
Evidencia de Equivalencia Clínica
Sin Beneficio Cardioprotector Diferencial
El uso de anestésicos volátiles versus TIVA es razonable para pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, y la elección se determina por factores distintos a la prevención de isquemia miocárdica e infarto (Clase IIa, Nivel de Evidencia A). 1
Un metaanálisis de más de 6,000 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca no demostró diferencias en las tasas de infarto de miocardio entre pacientes que recibieron anestesia volátil y aquellos que recibieron TIVA. 1
Aunque el beneficio de los agentes anestésicos volátiles se ha demostrado en cirugía cardíaca, no se ha demostrado una reducción en isquemia miocárdica o infarto en cirugía no cardíaca. 1
Consideraciones en Cirugía de Revascularización Coronaria
Los anestésicos volátiles son protectores en el contexto de isquemia y reperfusión miocárdica, lo que llevó a su uso ubicuo en cirugía de bypass coronario en Estados Unidos. 1
A pesar de su uso generalizado, los anestésicos volátiles no han demostrado proporcionar una ventaja en la tasa de mortalidad cuando se comparan con otros regímenes intravenosos. 1
Ventajas Específicas de TIVA
Reducción de Náuseas y Vómitos Postoperatorios
TIVA con propofol reduce significativamente las náuseas y vómitos postoperatorios (PONV) en comparación con anestésicos volátiles, lo cual es particularmente importante en cirugía abdominal mayor. 1
Los anestésicos volátiles y el óxido nitroso aumentan significativamente el riesgo de PONV, lo cual puede mitigarse en parte mediante el uso de TIVA con propofol. 1
Para pacientes con alto riesgo de PONV (cirugía gastrointestinal, uso de opioides), TIVA ofrece una ventaja clara sobre los gases halogenados. 1
Beneficios en Cirugía de Vías Respiratorias
El propofol no irrita las vías respiratorias, lo cual es particularmente importante durante cirugía traqueal donde la vía aérea está directamente manipulada y expuesta. 2
El metabolismo y eliminación rápidos del propofol permiten un despertar más rápido y retorno de los reflejos protectores de la vía aérea, crucial después de cirugía traqueal. 2
TIVA permite mantener anestesia estable sin agentes volátiles durante las transiciones de ventilación que ocurren durante resección traqueal. 2
Ventajas Específicas de Gases Halogenados
Simplicidad de Administración
En Estados Unidos, casi todos los pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario reciben anestesia general con intubación endotraqueal utilizando anestésicos generales halogenados volátiles con suplementación de opioides. 1
Los gases halogenados ofrecen monitoreo continuo de concentración mediante medición de concentración tele-espiratoria, lo cual proporciona retroalimentación inmediata sobre la profundidad anestésica. 3
Desventajas de Combinar Ambas Técnicas
Falta de Evidencia de Beneficio Aditivo
No existe evidencia que sugiera que combinar TIVA con gases halogenados proporcione beneficios superiores a usar cualquiera de las dos técnicas solas. 1
La combinación complica el manejo anestésico sin ofrecer ventajas claras en términos de morbilidad, mortalidad o calidad de vida. 1
Dificultad en Monitoreo de Profundidad Anestésica
Combinar ambas técnicas dificulta la titulación precisa de la profundidad anestésica, ya que cada agente contribuye de manera diferente al efecto total. 3
El monitoreo de profundidad anestésica mediante índice biespectral (BIS) o EEG procesado se complica cuando se usan múltiples agentes simultáneamente. 2
Algoritmo de Decisión Clínica
Elegir TIVA cuando:
Alto riesgo de PONV (cirugía gastrointestinal, historia previa de PONV, sexo femenino, no fumadores). 1
Cirugía de vías respiratorias (resección traqueal, cirugía laríngea) donde la irritación de la vía aérea debe minimizarse. 2
Necesidad de despertar rápido con retorno inmediato de reflejos protectores. 2
Contraindicación para gases halogenados (hipertermia maligna, susceptibilidad conocida). 3
Elegir Gases Halogenados cuando:
Preferencia institucional establecida con experiencia y protocolos bien desarrollados. 1
Necesidad de monitoreo continuo simple de profundidad anestésica mediante concentración tele-espiratoria. 3
Cirugía cardíaca donde existe evidencia de precondicionamiento isquémico. 1
Preocupación por riesgo de awareness en instituciones sin sistemas de infusión controlada por objetivo (TCI). 4
Consideraciones Especiales en Pacientes de Alto Riesgo
Enfermedad Cardiovascular Significativa
Tanto TIVA como gases halogenados son razonables para pacientes con enfermedad cardiovascular sometidos a cirugía no cardíaca, sin diferencias en isquemia miocárdica o infarto. 1
El propofol puede causar hipotensión significativa y disminución del gasto cardíaco, requiriendo titulación cuidadosa en pacientes hemodinámicamente comprometidos. 2
Los gases halogenados también causan vasodilatación y depresión miocárdica dosis-dependiente, requiriendo ajuste cuidadoso en pacientes con reserva cardiovascular limitada. 1
Enfermedad Respiratoria Significativa
TIVA puede ser preferible en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa donde la irritación de vías respiratorias por gases halogenados podría precipitar broncoespasmo. 2
La depresión respiratoria con propofol responde rápidamente a reducción de dosis o interrupción de la infusión. 2
Trampas Comunes a Evitar
No Combinar sin Razón Clara
Evitar el uso simultáneo de TIVA y gases halogenados durante el mantenimiento anestésico, ya que complica el manejo sin beneficio demostrado. 1
Si se inicia con un agente, mantener esa técnica durante todo el procedimiento a menos que exista una indicación específica para cambiar. 3
Monitoreo Inadecuado de Profundidad
Cuando se usa TIVA, el monitoreo de profundidad anestésica mediante BIS o EEG procesado (objetivo BIS 40-60) es esencial para prevenir awareness y evitar sobredosis. 2, 5
La falta de monitoreo de concentración tele-espiratoria con TIVA requiere mayor vigilancia clínica de signos de profundidad anestésica inadecuada. 3
Manejo Inadecuado de Hipotensión
Tener vasopresores inmediatamente disponibles (efedrina o metaraminol) antes de iniciar infusión de propofol para manejar hipotensión potencial. 5
Mantener euvolemia durante todo el procedimiento para evitar hipovolemia y sobrecarga de líquidos. 5
Consideraciones de Impacto Ambiental
Emisiones de Gases de Efecto Invernadero
Los anestésicos halogenados son gases de efecto invernadero con >95% del agente administrado exhalado sin metabolizar y liberado a la atmósfera. 1
TIVA tiene principalmente emisiones indirectas de gases de efecto invernadero relacionadas con la infraestructura de suministro y manufactura de componentes plásticos (jeringas, bombas). 1
Práctica Actual Recomendada
Considerando que la evidencia escasa de análisis de ciclo de vida no permite una conclusión definitiva sobre los impactos ambientales generales, la práctica anestésica actual debe enfocarse en las necesidades del paciente y las mejores prácticas establecidas. 1
Las reducciones de emisiones de carbono pueden lograrse para sevoflurano en relación con TIVA cuando se administra sin óxido nitroso a un flujo de gas fresco de 0.5 L/min. 1