Uso Combinado de Propofol en Infusión Continua y Gases Halogenados
Recomendación Principal
Sí, se puede usar infusión continua de propofol junto con gases halogenados como sevoflurano o isoflurano, aunque esta práctica no es la más común ni la más recomendada en la práctica clínica habitual. 1, 2
Evidencia de Uso Combinado
Contexto de Cirugía Cardíaca
En cirugía cardíaca con bypass cardiopulmonar, el propofol puede ser co-administrado con anestésicos volátiles, como se documentó en estudios donde pacientes recibieron propofol junto con gases halogenados durante procedimientos cardíacos. 1
Esta combinación se utilizó específicamente en el contexto de circulación extracorpórea, donde los anestésicos volátiles atraviesan la membrana del oxigenador de fibra hueca de polipropileno microporoso convencional. 1
Consideraciones Prácticas
La mayoría de las guías y la práctica clínica favorecen el uso de UNA técnica anestésica predominante (ya sea TIVA con propofol O anestesia inhalatoria con gases halogenados), en lugar de combinar ambas. 1, 2
No existe evidencia de superioridad clínica al combinar ambas técnicas en términos de mortalidad, morbilidad o protección miocárdica en cirugía no cardíaca. 2
Razones para Preferir una Técnica Única
Ventajas de TIVA (Propofol Solo)
Reducción significativa de náuseas y vómitos postoperatorios comparado con anestésicos volátiles, especialmente importante en cirugía abdominal mayor. 2
No irrita las vías respiratorias, lo cual es particularmente importante durante cirugía de tráquea o cuando la vía aérea está directamente manipulada. 3
Permite un campo "sin tubo" durante porciones críticas de cirugía cuando se requiere acceso directo a la vía aérea, ya que la anestesia se mantiene intravenosamente sin requerir entrega continua de agentes volátiles. 3
Ventajas de Gases Halogenados Solos
Cardioprotección en contexto de isquemia y reperfusión, lo que lleva a su uso generalizado en cirugía de revascularización coronaria. 2
Facilidad de titulación mediante concentración espirada y monitoreo directo de la concentración del agente anestésico. 1
Situaciones Donde Podría Considerarse la Combinación
Durante Bypass Cardiopulmonar
La co-administración puede ocurrir durante transiciones en cirugía cardíaca, particularmente cuando se inicia o termina la circulación extracorpórea, aunque esto representa más una transición entre técnicas que una verdadera combinación intencional. 1
Los requerimientos de anestésicos volátiles son dependientes de temperatura, con menor requerimiento durante hipotermia sistémica y mayor requerimiento durante recalentamiento, lo que puede llevar a suplementación con propofol. 1
Consideraciones de Profundidad Anestésica
El monitoreo con BIS (índice biespectral) puede tener limitaciones durante bypass cardiopulmonar, especialmente con hipotermia (por debajo de 32°C), donde patrones de supresión en ráfagas pueden correlacionarse con valores altos de BIS. 1
Se recomienda mantener BIS entre 40-60 para prevenir conciencia intraoperatoria y evitar profundidad excesiva cuando se usa cualquier técnica anestésica. 4
Precauciones Importantes al Combinar Técnicas
Efectos Hemodinámicos Aditivos
Tanto el propofol como los gases halogenados (isoflurano, sevoflurano) causan hipotensión por vasodilatación, lo que puede tener efectos aditivos cuando se combinan. 1, 4
El propofol disminuye el gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica y la presión arterial de manera dosis-dependiente, requiriendo monitoreo continuo de frecuencia cardíaca, presión arterial y oximetría de pulso. 4
Tener vasopresores inmediatamente disponibles (como efedrina o metaraminol) para tratar hipotensión, considerando elevación de extremidades inferiores o agentes presores cuando la terapia adicional con fluidos está contraindicada. 4
Depresión Respiratoria
La depresión respiratoria es común con propofol, requiriendo monitoreo vigilante, aunque responde rápidamente a reducción de dosis o interrupción de la infusión. 3
El óxido nitroso es altamente insoluble en sangre y puede agrandar burbujas de aire, por lo que su uso inmediatamente antes y después del bypass cardiopulmonar puede resultar en efectos adversos neurológicos potenciales a través de la expansión de émbolos gaseosos. 1
Recomendación Práctica Final
En la práctica clínica moderna, se recomienda elegir UNA técnica anestésica predominante (TIVA con propofol O anestesia inhalatoria con gases halogenados) basándose en las necesidades específicas del paciente y el procedimiento, en lugar de combinar rutinariamente ambas técnicas. 1, 2 La combinación puede ocurrir durante transiciones en casos específicos como cirugía cardíaca, pero no representa una estrategia anestésica estándar recomendada para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos.