What is the recommended initial dose and titration of Dilaudid (hydromorphone) for a patient requiring potent analgesia, considering factors such as age, weight, medical history, and potential substance abuse?

Prescription de Dilaudid (hydromorphone) pour l'analgésie

Pour un patient nécessitant une analgésie puissante, commencez avec de l'hydromorphone IV à 0,015 mg/kg (environ 1-1,5 mg pour un adulte moyen) administré lentement sur 2-3 minutes, avec des doses de secours disponibles toutes les 15 minutes selon les besoins. 1, 2

Dose initiale selon la voie d'administration

Administration intraveineuse (voie privilégiée pour douleur aiguë sévère)

• Patients naïfs aux opioïdes: 0,2-1 mg IV toutes les 2-3 heures selon les besoins, en commençant par la dose la plus faible 2
• Approche basée sur le poids: 0,015 mg/kg IV offre un début d'action plus rapide et réduit le risque d'accumulation de doses 3, 4
• Administration: Toujours donner lentement sur au moins 2-3 minutes pour minimiser les effets indésirables 2
• Doses de secours: Doivent être disponibles toutes les 15 minutes, pas toutes les heures 1, 3, 4

Administration sous-cutanée ou intramusculaire

• Dose initiale: 1-2 mg toutes les 2-3 heures selon les besoins 2
• Cette voie a un début d'action plus lent que l'IV et est moins appropriée pour la douleur aiguë sévère 2

Administration orale

• Patients naïfs aux opioïdes: 2-4 mg PO toutes les 3-4 heures 3
• L'hydromorphone orale est environ 5-7 fois plus puissante que la morphine orale 1, 3, 4

Ajustements selon les populations spéciales

Patients âgés ou débilités

• Réduire la dose initiale IV à 0,2 mg et titrer prudemment 2
• Les patients âgés présentent un risque accru d'effets indésirables, notamment la dépression respiratoire 2

Insuffisance rénale

• Commencer avec un quart à la moitié de la dose habituelle selon le degré d'insuffisance 3, 2
• L'hydromorphone est plus sûre que la morphine en insuffisance rénale, mais les métabolites actifs peuvent s'accumuler entre les dialyses 3
• Surveiller étroitement les signes de neurotoxicité (tremblements, agitation, myoclonies) même avec de faibles doses 5

Insuffisance hépatique

• Commencer avec un quart à la moitié de la dose habituelle selon l'étendue de l'atteinte 3, 2
• L'exposition augmente de 4 fois en insuffisance hépatique modérée 3

Patients déjà sous opioïdes

• Calculer une dose équianalgésique basée sur leur régime actuel 3
• Ratio de conversion morphine IV vers hydromorphone IV: environ 5:1 (10 mg morphine IV = 2 mg hydromorphone IV) 3, 4
• Réduire la dose calculée de 25-50% pour tenir compte de la tolérance croisée incomplète 3

Protocole de titration

Pour les patients recevant une perfusion continue

• Si douleur intercurrente: Administrer un bolus égal ou double du débit horaire de perfusion 1, 3
• Si deux bolus requis en une heure: Doubler le débit de perfusion 1, 3
• Réévaluer dans les 24 heures après ajustement de dose, car l'état d'équilibre est atteint dans ce délai 3

Pour les doses PRN

• Doses de secours: Doivent représenter 10-20% de la dose totale quotidienne d'opioïdes 1, 3, 4
• Si plus de 3-4 doses de secours par jour: Augmenter la dose de base programmée plutôt que de raccourcir l'intervalle 1, 3
• Évaluer l'efficacité et les effets secondaires toutes les 60 minutes pour l'hydromorphone orale 3

Principe fondamental de titration

• Augmenter la dose plutôt que la fréquence lorsque la douleur revient systématiquement avant la prochaine dose programmée 3
• Il n'y a aucun avantage à augmenter la fréquence d'administration et cela complique considérablement la gestion 3
• Pas de dose maximale arbitraire: La dose maximale dépend de la tolérance individuelle et de la tachyphylaxie, pas d'un plafond fixe 4

Considérations de sécurité critiques

Dépression respiratoire

• Peut survenir à tout moment, particulièrement lors de l'initiation et après augmentation de dose 2
• Surveiller étroitement la saturation en oxygène et être prêt à fournir un support respiratoire 1
• Naloxone: Diluer une ampoule (0,4 mg/1 mL) dans 9 mL de solution saline normale, administrer 2 mL (0,04-0,08 mg) toutes les 30-60 secondes jusqu'à amélioration 1

Prévention de la constipation

• Instituer un régime laxatif prophylactique avec laxatifs stimulants chez tous les patients recevant de l'hydromorphone de façon soutenue, sauf contre-indication 1, 3
• La constipation est universelle avec les opioïdes et ne développe pas de tolérance 1

Nausées et vomissements

• Pour patients avec antécédents: Traitement prophylactique avec antiémétiques fortement recommandé 1
• Si nausées se développent: Prochlorpérazine 10 mg PO toutes les 6 heures PRN ou halopéridol 0,5-1 mg PO toutes les 6-8 heures 1

Neurotoxicité

• Surveiller les myoclonies, particulièrement en usage chronique, insuffisance rénale, troubles électrolytiques ou déshydratation 3
• La neurotoxicité peut survenir même avec de faibles doses sur de courtes périodes chez les patients avec dysfonction rénale 5
• Si myoclonies: Diminuer la dose ou effectuer une rotation vers un opioïde de structure différente à dose équianalgésique plus faible 3

Pièges courants à éviter

Erreurs de dosage

• Ne jamais ordonner des bolus IV toutes les heures - ils doivent être disponibles toutes les 15 minutes pour un contrôle adéquat de la douleur aiguë 1, 3, 4
• Ne pas utiliser une dose de secours plus petite que la dose régulière équivalente - la dose complète est plus susceptible d'être efficace 3
• Ne pas simplement ajouter plus de doses PRN sans ajuster le régime programmé - cela conduit à un contrôle de la douleur incohérent 3

Interactions médicamenteuses

• Ne jamais utiliser d'opioïdes agonistes-antagonistes mixtes (comme la buprénorphine en mode agoniste partiel) avec l'hydromorphone, car cela peut précipiter un sevrage chez les patients dépendants aux opioïdes 3, 4

Arrêt du traitement

• Ne jamais arrêter brusquement l'hydromorphone chez un patient qui en prend régulièrement 6, 2
• Sevrage progressif: Réduire de 25-50% tous les 2-4 jours en surveillant attentivement les signes et symptômes de sevrage 2
• Pour les patients sous traitement à long terme, des sevrages plus lents de 10% par mois ou moins sont plus appropriés 6

Considérations sur l'abus potentiel

• Prescrire la dose efficace la plus faible pour la durée la plus courte compatible avec les objectifs de traitement du patient 2
• De nombreuses conditions de douleur aiguë ne nécessitent pas plus de quelques jours d'analgésique opioïde 2
• Réévaluer continuellement les patients pour détecter le développement d'addiction, d'abus ou de mésusage 2