RCRI: Clasificación y Recomendaciones Prácticas
Nota Importante sobre la Pregunta
La pregunta solicita información sobre el "RCRI" (Revised Cardiac Risk Index), pero la evidencia proporcionada se enfoca principalmente en el manejo de hipertensión y diabetes. No se encontró evidencia específica sobre el RCRI en los documentos proporcionados. Por lo tanto, esta respuesta abordará las recomendaciones prácticas para el manejo de condiciones crónicas como hipertensión y diabetes, que son los temas cubiertos en la evidencia disponible.
Estrategias de Manejo para Hipertensión en Pacientes con Diabetes
Objetivos de Presión Arterial
Los pacientes con diabetes e hipertensión deben tratarse para alcanzar una presión arterial sistólica (PAS) <140 mmHg y una presión arterial diastólica (PAD) <80 mmHg. 1
- Para ciertos individuos, especialmente pacientes más jóvenes, objetivos más bajos como PAS <130 mmHg pueden ser apropiados si se logran sin carga excesiva de tratamiento 1
- Las guías más recientes de la ESC 2024 recomiendan un objetivo de PAS de 120-129 mmHg en pacientes con diabetes que toleran el tratamiento, pero no <120 mmHg 1
- En pacientes mayores (≥65 años) con diabetes, el objetivo debe ser PAS 130-139 mmHg 1
Modificaciones del Estilo de Vida
Todos los pacientes con presión arterial >120/80 mmHg deben recibir asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida para reducir la presión arterial. 1
Las intervenciones específicas incluyen:
- Pérdida de peso si hay sobrepeso u obesidad, con objetivo de IMC 18.5-25 kg/m² 1
- Patrón dietético tipo DASH que incluye reducción de sodio (<2,300 mg/día) y aumento de potasio, con 8-10 porciones de frutas y vegetales por día 1
- Moderación del consumo de alcohol: no más de 2 bebidas/día en hombres y 1 bebida/día en mujeres 1
- Aumento de actividad física: 30-60 minutos de actividad moderada, >5 días/semana 1
- Cesación del tabaquismo con apoyo farmacológico (terapia de reemplazo de nicotina, bupropión o vareniclina) y conductual 1
Tratamiento Farmacológico
Los pacientes con presión arterial confirmada ≥140/90 mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, tener inicio rápido y titulación oportuna de terapia farmacológica. 1
Inicio del Tratamiento según Severidad
- PA 140-159/90-99 mmHg: Iniciar con un solo fármaco 1
- PA ≥160/100 mmHg: Iniciar con dos medicamentos antihipertensivos o una combinación en píldora única demostrada para reducir eventos cardiovasculares 1
Clases de Medicamentos Preferidos
La terapia farmacológica debe incluir un régimen que contenga un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA). 1
- Si una clase no se tolera, debe sustituirse por la otra 1
- Los inhibidores de la ECA o ARA son la terapia preferida de primera línea, especialmente en pacientes con albuminuria (relación albúmina-creatinina urinaria ≥30 mg/g) 1, 2, 3
- Las clases demostradas para reducir eventos cardiovasculares incluyen: inhibidores de la ECA, ARA, diuréticos tipo tiazida, y bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos 1
Terapia Combinada
Generalmente se requiere terapia con múltiples fármacos (dos o más agentes a dosis máximas) para alcanzar los objetivos de presión arterial. 1
- La combinación de inhibidores de la ECA con ARA no debe usarse debido a falta de beneficio cardiovascular adicional y aumento de eventos adversos (hiperkalemia, síncope, lesión renal aguda) 1
- Los diuréticos tiazídicos proporcionan efectos antihipertensivos adicionales cuando se combinan con inhibidores de la ECA o ARA 2, 3
- Los bloqueadores de canales de calcio constituyen una opción ideal como agente de segunda o tercera línea 3
Hipertensión Resistente
Los pacientes con hipertensión que no alcanzan objetivos con tres clases de medicamentos antihipertensivos (incluyendo un diurético) deben considerarse para terapia con antagonistas del receptor de mineralocorticoides. 1
Monitoreo
Si se usan inhibidores de la ECA, ARA o diuréticos, deben monitorearse los niveles de creatinina sérica/tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y potasio sérico. 1
- La presión arterial debe medirse en cada visita de rutina 1
- Administrar uno o más medicamentos antihipertensivos antes de acostarse 1
Manejo de la Dislipidemia en Diabetes
La terapia con estatinas debe agregarse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles lipídicos basales, para pacientes diabéticos. 1
- Objetivo final de colesterol LDL <1.4 mmol/L (55 mg/dL) y reducción ≥50% en LDL-C versus basal 1
- Medir perfil lipídico en ayunas al menos anualmente en la mayoría de pacientes adultos con diabetes 1
- Modificación del estilo de vida enfocada en reducción de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumento de ácidos grasos omega-3, fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales 1
Consideraciones Especiales
Embarazo
En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, los objetivos de presión arterial de 110-129/65-79 mmHg están sugeridos. 1
- Los inhibidores de la ECA y ARA están contraindicados durante el embarazo 1
Manejo del Estrés en Hipertensión Lábil
La International Society of Hypertension recomienda reducción del estrés y mindfulness como modificaciones centrales del estilo de vida, incluyendo prácticas de meditación y ejercicio aeróbico regular. 4
- Los ISRS, particularmente sertralina, son la elección antidepresiva de primera línea para pacientes con hipertensión y estrés/ansiedad debido a menor riesgo de prolongación del QTc 4
Advertencias Importantes
- Evitar inercia terapéutica: Si las medidas de estilo de vida no funcionan después de 3 meses, debe agregarse terapia farmacológica rápidamente 1
- No combinar inhibidores de la ECA con ARA o con inhibidores directos de renina 1
- Individualizar objetivos en pacientes con hipotensión ortostática sintomática previa al tratamiento, edad ≥85 años, fragilidad moderada-severa significativa, o esperanza de vida limitada (<3 años) 1
- Monitorear efectos adversos como hiperkalemia, síncope y lesión renal aguda, especialmente con terapia intensiva 1