What are the recommendations for anesthesia management in patients with elevated cardiac risk as indicated by the Revised Cardiac Risk Index (RCRI)?

Recomendaciones de Manejo Anestésico en Pacientes con Riesgo Cardíaco Elevado según el RCRI

Los pacientes con RCRI ≥2 requieren monitoreo hemodinámico intensivo, terapia dirigida por objetivos, y medición de biomarcadores cardíacos postoperatorios, mientras que aquellos con RCRI 0-1 pueden proceder directamente a cirugía sin pruebas adicionales. 1, 2

Estratificación de Riesgo y Decisiones Preoperatorias

Pacientes de Bajo Riesgo (RCRI 0-1)

• Proceder directamente a cirugía sin pruebas cardíacas adicionales, ya que el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) es <1% 2, 3
• Continuar betabloqueadores y estatinas en pacientes que ya los toman crónicamente 2
• Considerar ECG de 12 derivaciones solo si hay enfermedad cardiovascular establecida o síntomas 2

Pacientes de Riesgo Moderado (RCRI = 2)

• Evaluar capacidad funcional primero: si es ≥4 METs, proceder a cirugía sin más pruebas 2, 4
• Si capacidad funcional es <4 METs o desconocida, considerar pruebas de estrés farmacológico solo si los resultados cambiarían el manejo 2, 4
• Medir péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP) preoperatoriamente para mejorar la estratificación de riesgo 4

Pacientes de Alto Riesgo (RCRI ≥3)

• Implementar monitoreo cardíaco integral y vigilancia de lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca (MINS) 3
• Medición de troponina a las 48-72 horas después de cirugía mayor 4
• Evaluación de capacidad funcional y consideración de pruebas de estrés si alterarían el manejo 4

Manejo Anestésico Intraoperatorio

Técnica Anestésica

• La anestesia neuroaxial (sola) puede considerarse en ausencia de contraindicaciones, ya que reduce el riesgo de mortalidad y morbilidad perioperatoria en 29% comparada con anestesia general 1
• Los regímenes basados en anestésicos volátiles son útiles para facilitar extubación temprana y reducir el recuerdo del paciente 1
• Un régimen que combine anestesia general suave con bloqueo epidural y dosis bajas de opioides o anestésicos locales cumple los requisitos de mantener el balance de oxígeno miocárdico 5

Monitoreo Hemodinámico Crítico

• Evitar hipotensión arterial (presión arterial media <60 mmHg) por períodos acumulativos prolongados (>30 minutos), ya que se asocia con aumento significativo de complicaciones postoperatorias y muerte 1
• Mantener optimización de los determinantes de perfusión coronaria (frecuencia cardíaca, presión arterial diastólica o media, presión telediastólica ventricular) 1
• Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria debe realizarse para evaluación de alteraciones hemodinámicas agudas, persistentes y potencialmente mortales que no han respondido al tratamiento 1

Terapia Dirigida por Objetivos

• Los pacientes con alto riesgo cardíaco y quirúrgico deben considerarse para terapia dirigida por objetivos (recomendación Clase IIa) 1
• Esta estrategia se asocia con disminución significativa de la incidencia de elevación de troponina postoperatoria y morbilidad 1

Manejo del Dolor Postoperatorio

Analgesia Neuroaxial

• La analgesia neuroaxial puede considerarse para proporcionar analgesia postoperatoria en ausencia de contraindicaciones 1
• Reduce el riesgo de neumonía en 30-55% dependiendo de si reemplaza o complementa la anestesia general 1

Medicamentos a Evitar

• Los AINEs (especialmente inhibidores de COX-2) NO deben usarse como analgésicos de primera línea en pacientes con cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular 1
• Los inhibidores de COX-2 están contraindicados para alivio del dolor después de cirugía cardíaca 1
• Estos fármacos tienen potencial de promover insuficiencia cardíaca y renal, así como eventos tromboembólicos, y deben evitarse en pacientes con isquemia miocárdica o aterosclerosis difusa 1

Alternativas Analgésicas

• La analgesia controlada por el paciente es una alternativa adecuada en pacientes no aptos para anestesia regional 1
• Deben establecerse rutinas de seguimiento y documentación de efectos 1

Monitoreo Postoperatorio

Biomarcadores Cardíacos

• La medición de péptidos natriuréticos y troponina de alta sensibilidad después de cirugía puede considerarse en pacientes de alto riesgo para mejorar la estratificación de riesgo 1
• Los pacientes que más se benefician de estas mediciones son aquellos con METs ≤4 o RCRI >1 para cirugía vascular y >2 para cirugía no vascular 1
• Pacientes con puntaje Apgar quirúrgico <7 también deben monitorizarse con BNP o troponina de alta sensibilidad independientemente de sus valores de RCRI 1

Vigilancia Continua

• Los pacientes cardíacos permanecen en riesgo hasta tres días después de cirugía, por lo que debe mantenerse un nivel de monitoreo hemodinámico apropiado al nivel de riesgo cardíaco 5
• Evitar tres síntomas principales en el período postoperatorio: aumento del consumo de oxígeno (producto de dolor o escalofríos), hipoventilación e hipoxemia 5

Consideraciones Especiales

Manejo de Medicación Cardiovascular

• Continuar betabloqueadores en pacientes que los toman crónicamente (recomendación Clase I) 2
• En pacientes con RCRI = 2 que no toman betabloqueadores, puede ser razonable iniciarlos antes de cirugía, preferiblemente más de 1 día antes para evaluar seguridad y tolerabilidad 2
• La continuación de inhibidores de la ECA o ARA es razonable perioperatoriamente 2
• Continuar estatinas en pacientes que actualmente las toman 2

Limitaciones del RCRI

• El RCRI tiene discriminación pobre en cirugía vascular, probablemente debido a subestimación del riesgo cardíaco 3, 6
• La cirugía de emergencia aumenta el riesgo cardíaco independientemente del puntaje RCRI 2
• Considerar calculadoras alternativas como NSQIP MICA para poblaciones quirúrgicas más amplias, que pueden proporcionar discriminación predictiva superior 3, 4