Capacidad Funcional 1,2 y 3: Manejo y Recomendaciones
Los pacientes con capacidad funcional Clase I (sin limitación), Clase II (limitación leve) y Clase III (limitación marcada) requieren estratificación de riesgo y optimización terapéutica progresiva basada en la severidad de sus síntomas, con enfoque en reducir mortalidad y mejorar calidad de vida.
Definiciones de Capacidad Funcional según NYHA
La clasificación funcional de la New York Heart Association establece criterios específicos para cada clase 1:
Clase I: Pacientes con enfermedad cardíaca pero sin limitación de la actividad física. La actividad física ordinaria no causa fatiga excesiva, palpitaciones o disnea 1.
Clase II: Pacientes con enfermedad cardíaca que resulta en limitación leve de la actividad física. Están cómodos en reposo, pero la actividad física ordinaria produce fatiga, palpitaciones o disnea 1.
Clase III: Pacientes con enfermedad cardíaca que resulta en limitación marcada de la actividad física. Están cómodos en reposo, pero actividades menores que las ordinarias causan fatiga, palpitaciones o disnea 1.
Evaluación Objetiva de la Capacidad Funcional
Pruebas Recomendadas
La evaluación objetiva mediante pruebas de ejercicio es fundamental porque existe discordancia significativa (>50%) entre la clasificación clínica NYHA y las mediciones objetivas de capacidad funcional 2.
Prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET): Es el estándar de oro para evaluar capacidad funcional, proporcionando datos objetivos sobre severidad y mecanismo de limitación 1. El VO2 pico reducido y parámetros submáximos (eficiencia ventilatoria, umbral anaeróbico) se asocian con progresión a insuficiencia cardíaca avanzada y mortalidad por todas las causas 1.
Prueba de caminata de 6 minutos (TC6M): Recomendada como prueba de tamizaje simple y útil en pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada (Clases II-III NYHA) para seleccionar pacientes que requieren evaluación diagnóstica adicional 2.
Medición de péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP): Útil para estratificación de riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca 1.
Estrategia de Manejo por Clase Funcional
Clase Funcional I
Optimización de factores de riesgo y terapia médica dirigida por guías para prevenir progresión de la enfermedad 1:
- Iniciar o continuar terapia médica óptima según la etiología subyacente (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, etc.)
- Evaluación de isquemia miocárdica mediante imágenes no invasivas en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada 1
- Considerar prueba de esfuerzo para identificar obstrucción latente del tracto de salida ventricular izquierdo (LVOTO) en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, incluso asintomáticos 1
- Educación sobre hidratación adecuada y evitar vasodilatadores en pacientes con obstrucción provocable 1
Clase Funcional II
Intensificación de terapia médica y evaluación objetiva de capacidad funcional para guiar decisiones terapéuticas 1:
- Realizar CPET o TC6M para cuantificar objetivamente la limitación funcional, ya que existe discordancia entre síntomas reportados y capacidad medida 2, 3
- Optimizar dosis de medicamentos según tolerancia
- Evaluar causas reversibles de deterioro: anemia, trastornos del sueño, disfunción tiroidea 1
- Considerar rehabilitación cardíaca para mejorar capacidad funcional y calidad de vida 4, 5
- Monitoreo más frecuente (cada 3-6 meses) para detectar progresión temprana
Clase Funcional III
Evaluación exhaustiva para terapias avanzadas y consideración de intervenciones específicas 1:
- CPET con medición de gases respiratorios es razonable para identificar pacientes de alto riesgo candidatos a trasplante cardíaco u otros tratamientos avanzados 1
- Arteriografía coronaria razonable en pacientes con dolor torácico (que puede o no ser de origen cardíaco) que no han tenido evaluación de anatomía coronaria y no tienen contraindicaciones para revascularización 1
- Evaluación de viabilidad miocárdica mediante imágenes no invasivas en pacientes con enfermedad coronaria conocida 1
- Considerar dispositivos (resincronización cardíaca, desfibrilador) según indicaciones específicas
- Referencia a centros especializados para evaluación de terapias avanzadas (soporte circulatorio mecánico, trasplante) si hay progresión a pesar de terapia óptima
Limitaciones Multifactoriales del Ejercicio
La limitación del ejercicio en pacientes cardiopulmonares es multifactorial, no limitada por un solo componente del transporte/utilización de oxígeno 1:
- Limitación cardiovascular: Alteraciones funcionales del corazón, circulación pulmonar/sistémica, o sangre (anemia, carboxihemoglobina) 1
- Limitación respiratoria: Factores ventilatorios (mecánicos) y alteraciones del intercambio gaseoso 1
- Limitación periférica: Anormalidades neuromusculares, microvasculares y metabólicas que impactan la conductancia de O2 tisular 1
- Desacondicionamiento: Factor contribuyente importante frecuentemente subestimado 1
Advertencias Importantes
- La clasificación NYHA clínica tiene concordancia <50% con mediciones objetivas de capacidad funcional, por lo que no debe ser el único método de evaluación 2
- Los pacientes frecuentemente están limitados por síntomas y pueden detener el ejercicio antes de alcanzar límites de capacidad metabólica o de transporte de gases 1
- La correlación entre escalas de calidad de vida (SF-36, MLHFQ) y capacidad funcional objetiva es leve a moderada, sugiriendo que ambas evaluaciones proporcionan información complementaria 3
- En pacientes con miocardiopatía hipertrófica, hasta un tercio presenta hipotensión o falla en aumentar presión arterial sistólica durante ejercicio, lo cual puede asociarse con mayor riesgo de muerte súbita en menores de 40 años 1