Uso Práctico del Score de Apfel en Pacientes Geriátricos
El score de Apfel NO está validado ni recomendado específicamente para pacientes geriátricos, ya que fue desarrollado para población adulta general quirúrgica y no existe evidencia que evalúe su desempeño en ancianos. Sin embargo, puede aplicarse con precauciones especiales considerando las características fisiológicas y farmacológicas únicas de esta población.
Aplicación del Score de Apfel en Geriatría
El score de Apfel identifica cuatro factores de riesgo independientes para náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), cada uno aumentando el riesgo aproximadamente 20%: sexo femenino, no fumador, historia de NVPO o cinetosis, y uso de opioides postoperatorios 1, 2, 3.
Estratificación de Riesgo
- Riesgo bajo (0-1 factores): 10-20% de incidencia de NVPO - no requiere profilaxis 4
- Riesgo moderado (2 factores): 40% de incidencia - considerar profilaxis con un antiemético 2, 4
- Riesgo alto (3 factores): 60% de incidencia - profilaxis con dos antieméticos 2, 4
- Riesgo muy alto (4 factores): 80-91% de incidencia - profilaxis multimodal con tres antieméticos 2, 4
Consideraciones Críticas en Pacientes Geriátricos
Modificaciones Necesarias por Edad
- Iniciar todos los antieméticos a 25% de la dosis estándar en pacientes mayores de 75 años, reduciendo aproximadamente 20-25% por década después de los 55 años 5
- Los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con la edad aumentan el riesgo de efectos adversos de los antieméticos, particularmente sedación, confusión y caídas 6
Limitaciones del Score en Ancianos
- El factor "uso de opioides postoperatorios" presenta heterogeneidad significativa en su definición - puede ser "anticipado" (54% de estudios) o "real" (18% de estudios), lo cual afecta la precisión del score 3
- En pacientes geriátricos, el uso de opioides debe ser extremadamente cauteloso y a dosis reducidas (25% de dosis estándar), lo que puede alterar la predicción del score 5
Algoritmo Práctico para Pacientes Geriátricos
Paso 1: Calcular Score de Apfel Modificado
Evaluar los cuatro factores, pero considerar que en ancianos:
- El factor "opioides postoperatorios" debe basarse en dosis ajustadas a edad (25% de dosis estándar) 5
- La historia de NVPO puede ser menos confiable por deterioro cognitivo 6
Paso 2: Selección de Profilaxis Antiemética
Para score 0-1 (bajo riesgo):
- No administrar profilaxis rutinaria 4
- Tener antiemético de rescate disponible
Para score 2 (riesgo moderado):
- Ondansetrón 2-4 mg IV (50% de dosis estándar) al final de la cirugía 1
- Alternativa: dexametasona 2-4 mg IV (evitar en diabéticos) 1
Para score 3 (alto riesgo):
- Combinar ondansetrón 2-4 mg IV + dexametasona 2-4 mg IV 1, 4
- Considerar anestesia total intravenosa (TIVA) que reduce NVPO en 26% 2
Para score 4 (muy alto riesgo):
- Terapia multimodal: ondansetrón + dexametasona + escopolamina transdérmica 1, 4
- TIVA obligatoria 2
- Evitar óxido nitroso 2
Paso 3: Manejo de Opioides Postoperatorios
- Limitar opioides a la dosis mínima efectiva, iniciando a 25% de dosis estándar 5
- Considerar analgesia multimodal con acetaminofén programado (no PRN) como base 5
- Agregar analgésicos tópicos (diclofenaco gel, lidocaína parches 5%) para dolor focal antes de escalar opioides 5
- Prescribir régimen intestinal profiláctico con cualquier opioide 5
Trampas Comunes a Evitar
- No subestimar el riesgo de efectos anticolinérgicos de antieméticos como escopolamina en ancianos - aumentan riesgo de delirium y caídas 6
- No usar dosis estándar de adultos - siempre reducir a 25% en mayores de 75 años y titular lentamente 5
- No ignorar interacciones medicamentosas - revisar inhibidores/inductores de CYP450 que afectan metabolismo de antieméticos 5
- No olvidar que la polifarmacia en ancianos aumenta riesgo de cascada prescriptiva cuando efectos adversos de antieméticos se malinterpretan como nuevas condiciones 6
Monitoreo Postoperatorio Específico
- Evaluar NVPO a la salida de PACU, a las 6 horas y a las 24 horas postoperatorias 7, 2
- En pacientes ambulatorios, implementar llamada telefónica de seguimiento para detectar náuseas y vómitos post-alta (NVPA) 7
- El score de Apfel predice correctamente NVPA en 68% de pacientes con 3 factores, 88% con 4 factores, y 100% con 5 factores 7
Cuándo No Aplicar el Score
- Pacientes con demencia avanzada o expectativa de vida limitada - priorizar confort sobre prevención agresiva 8, 9
- Pacientes con fragilidad severa donde los riesgos de antieméticos (sedación, caídas) superan beneficios 6
- Pacientes con múltiples comorbilidades que contraindican antieméticos específicos (ej: dexametasona en diabetes descontrolada, ondansetrón en QT prolongado) 6