Uso Práctico del Score de Apfel en Anestesiología
Para pacientes con score de Apfel ≥2, administre profilaxis antiemética combinada con 2-3 fármacos de diferentes clases antes de la cirugía, ya que esto reduce significativamente la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). 1
Cálculo del Score de Apfel
El score de Apfel es una herramienta simplificada de 4 factores que asigna un punto por cada uno de los siguientes 1:
Cada factor incrementa el riesgo de NVPO aproximadamente 20% 2. La incidencia predicha es: 10% (0 factores), 20% (1 factor), 40% (2 factores), 60% (3 factores), y 80% (4 factores) 3.
Estratificación de Riesgo y Profilaxis
Pacientes de Riesgo Moderado (Apfel 2)
Administre 2 antieméticos de diferentes clases farmacológicas 1. Las opciones de primera línea incluyen 1:
- Antagonistas del receptor 5-HT3 (ondansetrón)
- Corticosteroides (dexametasona 8 mg IV)
- Antagonistas dopaminérgicos D2 (droperidol)
- Antagonistas del receptor NK-1 (aprepitant)
- Antihistamínicos
- Anticolinérgicos
Pacientes de Alto Riesgo (Apfel 3-4)
Administre 2-3 antieméticos de diferentes clases 4, 1. En pacientes con score de Apfel IV, la incidencia de NVPO puede alcanzar 91.3% sin profilaxis adecuada 2.
Cirugía de Emergencia
Todos los pacientes sometidos a laparotomía de emergencia se consideran de alto riesgo de NVPO debido al deterioro fisiológico e insulto gastrointestinal, independientemente del score de Apfel 4. Utilice enfoque multimodal minimizando desencadenantes y opioides 4.
Estrategias Adicionales de Reducción de Riesgo
Implemente las siguientes medidas para reducir el riesgo basal de NVPO 1:
- Anestesia total intravenosa (TIVA) con propofol en lugar de gases anestésicos volátiles 1
- Evite óxido nitroso 1
- Analgesia multimodal ahorradora de opioides 4, 1
- Hidratación adecuada con balance hídrico ligeramente positivo 1
- Carga de carbohidratos preoperatoria (400 ml con 50 g de carbohidratos complejos, 2 horas antes de la cirugía) 4, 1
Tratamiento de Rescate
Si se requiere tratamiento antiemético de rescate para NVPO refractaria, debe administrarse un fármaco de una clase diferente a la utilizada para profilaxis 1. Usar la misma clase reduce significativamente la efectividad 1.
Implementación Práctica
Evaluación Preoperatoria
Calcule y registre el score de Apfel sistemáticamente en la visita preanestésica 5. La implementación de una estrategia educativa basada en la evaluación sistemática del score de Apfel disminuyó la incidencia de NVPO de 19.37% a 11.4% (p=0.034) 5.
Protocolo Estandarizado
La adherencia a un protocolo estandarizado de profilaxis antiemética reduce significativamente la prevalencia de NVPO por debajo de las tasas predichas por el score de Apfel 6. En un estudio, la prevalencia de náuseas postoperatorias fue solo 2.04% y vómitos 2.45% con protocolo estandarizado, muy por debajo de las tasas predichas 6.
Monitoreo Continuo
Continue la profilaxis antiemética en el postoperatorio según sea necesario 4. La administración de dexametasona reduce la necesidad de antieméticos de rescate hasta por 72 horas 7.
Advertencias Importantes
- No subestime el riesgo en cirugía de emergencia: estos pacientes siempre requieren profilaxis multimodal independientemente del score de Apfel 4
- La combinación es superior a la monoterapia: use siempre múltiples agentes de diferentes clases en pacientes de riesgo moderado-alto 1, 3
- El score de Apfel puede sobreestimar ligeramente el riesgo cuando se usa TIVA, pero esto no debe disuadir de la profilaxis adecuada 2