What is the management approach for a patient with a symptomatic atrioventricular (AV) block?

Manejo del Bloqueo Atrioventricular

Para pacientes con bloqueo AV sintomático, el marcapasos permanente está indicado independientemente del grado de bloqueo si los síntomas son claramente atribuibles a la bradiarritmia, mientras que para bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II, de alto grado o de tercer grado adquirido, el marcapasos permanente está recomendado incluso en ausencia de síntomas. 1

Evaluación Inicial y Estabilización Aguda

Identificación de Compromiso Hemodinámico

• Evalúe inmediatamente signos de compromiso hemodinámico incluyendo síncope, disnea, dolor torácico, hipotensión o alteración del estado mental 2
• Establezca acceso intravenoso, proporcione oxígeno suplementario si hay hipoxemia, e inicie monitoreo cardíaco continuo 2
• Para pacientes sintomáticos con compromiso hemodinámico, se requiere intervención inmediata 2

Exclusión de Causas Reversibles

Antes de proceder con terapia definitiva, debe excluir causas potencialmente reversibles 1, 3:

• Infarto agudo de miocardio (especialmente inferior)
• Efectos de medicamentos (betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos, digoxina, antiarrítmicos clase Ic/III)
• Alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia)
• Enfermedad de Lyme y otras causas infecciosas
• Isquemia activa

Manejo Médico Agudo

Terapia Farmacológica

Para bloqueo AV de segundo o tercer grado con síntomas o compromiso hemodinámico 1, 2:

• Atropina: 0.5-1.0 mg IV cada 3-5 minutos (máximo 3 mg total) para bloqueo AV a nivel del nodo AV 1, 2, 4

  • Dosis menores a 0.5 mg pueden causar respuesta parasimpaticomimética paradójica con bradicardia 1
  • Precaución: La atropina es ineficaz o puede empeorar el bloqueo AV infranodal (típicamente asociado con infarto anterior y ritmo de escape de complejo ancho) 1

• Agonistas beta-adrenérgicos si persisten síntomas a pesar de atropina: isoproterenol, dopamina, dobutamina o epinefrina 2

• Aminofilina intravenosa puede considerarse específicamente en el contexto de infarto agudo de miocardio inferior con bloqueo AV de segundo o tercer grado 1, 2

Marcapasos Temporal

Indicaciones para Marcapasos Transvenoso Temporal

El marcapasos transvenoso temporal es razonable para pacientes con bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado con síntomas o compromiso hemodinámico refractario a terapia médica 1, 2

Para pacientes que requieren marcapasos transvenoso temporal prolongado, es razonable elegir un electrodo de fijación activa permanente externalizado sobre un electrodo temporal estándar de fijación pasiva 1

Marcapasos Transcutáneo

El marcapasos transcutáneo puede considerarse como puente hasta que se coloque un marcapasos transvenoso temporal o permanente, o hasta que se resuelva la bradiarritmia 1, 2

Limitación importante: El marcapasos transcutáneo está asociado con dolor significativo, por lo que pacientes de alto riesgo que probablemente requieran marcapasos deben recibir un sistema transvenoso 1

Indicaciones para Marcapasos Permanente

Indicaciones Clase I (Recomendación Fuerte)

Bloqueo AV adquirido sin causa reversible 1, 5:

• Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II
• Bloqueo AV de alto grado
• Bloqueo AV de tercer grado
• Independientemente de la presencia de síntomas

Bloqueo AV sintomático 1:

• Bloqueo AV sintomático a cualquier nivel (incluyendo primer grado marcado o segundo grado Mobitz tipo I si los síntomas son claramente atribuibles al bloqueo) 1

Fibrilación auricular permanente con bradicardia sintomática 1

Bloqueo AV como consecuencia de terapia médica necesaria 1:

• Cuando el bloqueo AV sintomático se desarrolla como consecuencia de manejo y terapia dirigida por guías para la cual no hay tratamiento alternativo y el tratamiento continuo es clínicamente necesario 1
• Nota crítica: Evidencia reciente sugiere que el verdadero bloqueo AV inducido por fármacos es raro, con altas tasas de recurrencia después de la suspensión del medicamento, especialmente en ancianos 6
• Las guías americanas recomiendan marcapasos permanente sin esperar lavado del fármaco o reversibilidad para pacientes en dosis estables y necesarias de antiarrítmicos o betabloqueadores 6

Enfermedades neuromusculares 1:

• Distrofia muscular (como distrofia miotónica tipo 1) o síndrome de Kearns-Sayre con evidencia de bloqueo AV de segundo grado, tercer grado, o intervalo HV ≥70 ms
• Considere capacidad adicional de desfibrilador si se necesita y se espera supervivencia significativa >1 año

Contexto post-infarto de miocardio 1, 5:

• Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje con bloqueo de rama bilateral o bloqueo cardíaco completo
• Bloqueo AV avanzado transitorio (segundo o tercer grado) infranodal con bloqueo de rama asociado

Indicaciones Clase IIa (Razonablemente Recomendado)

• Cardiomiopatías infiltrativas (sarcoidosis cardíaca o amiloidosis) con bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II, alto grado o tercer grado 1
• Mutaciones del gen lamin A/C (distrofias musculares de cintura y Emery-Dreifuss) con intervalo PR >240 ms y bloqueo de rama izquierda 1

Contraindicaciones para Marcapasos Permanente (Clase III)

No debe realizarse marcapasos permanente en 1, 5:

• Bloqueo AV vagal asintomático (condición benigna asociada con enlentecimiento sinusal)
• Bloqueo AV transitorio atribuible a causa reversible y no recurrente con resolución completa después del tratamiento
• Bloqueo AV transitorio en ausencia de defectos de conducción intraventricular
• Bloqueo AV de primer grado aislado sin síntomas

Consideraciones Especiales en Infarto Agudo de Miocardio

Bloqueo AV en Infarto Inferior vs. Anterior

El bloqueo AV en infarto inferior tiene características distintas según el momento de aparición 7:

Bloqueo temprano (durante fase hiperaguda):

• Aparición temprana, duración corta
• Típicamente bloqueo de tercer grado
• Respuesta pobre a atropina
• Mayor necesidad de marcapasos temporal
• Mayor morbilidad: síncope (32%), insuficiencia cardíaca izquierda (36%), shock cardiogénico (39%)
• Mortalidad alta (23%) 7

Bloqueo tardío (fases ECG subsecuentes):

• Aparición tardía, duración más prolongada
• Típicamente bloqueo de segundo grado
• Respuesta positiva a atropina
• Menor necesidad de marcapasos
• Mortalidad baja (7%) 7

Marcapasos en Contexto de STEMI

Trampa clínica importante: El requerimiento de marcapasos temporal en STEMI no constituye por sí mismo una indicación para marcapasos permanente 8

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Paciente con bloqueo AV identificado → Evaluar estabilidad hemodinámica inmediatamente
2. Si inestable/sintomático → Atropina (si bloqueo nodal) O agonistas beta-adrenérgicos + considerar marcapasos temporal
3. Excluir causas reversibles → Historia de medicamentos, electrolitos, ECG para infarto, considerar Lyme
4. Si causa reversible identificada → Tratar causa subyacente
   • Si el bloqueo persiste a pesar del tratamiento → Marcapasos permanente 1
   • Si el bloqueo se resuelve completamente → NO marcapasos permanente 1
5. Si NO hay causa reversible:
   • Mobitz II, alto grado, o tercer grado → Marcapasos permanente (incluso si asintomático) 1, 5
   • Primer grado marcado o Mobitz I con síntomas claramente atribuibles → Marcapasos permanente 1
   • Bloqueo AV asintomático de primer grado o Mobitz I → Monitoreo ambulatorio para correlacionar síntomas 1

Trampas Comunes a Evitar

• No administrar atropina para bloqueo AV infranodal (puede empeorar el bloqueo) 1
• No asumir que el bloqueo AV relacionado con fármacos es reversible en ancianos o pacientes en dosis estables crónicas; considere marcapasos temprano 6
• No retrasar el marcapasos permanente cuando se necesita marcapasos temporal, dado el aumento de riesgos asociados 6
• No implantar marcapasos para bloqueo AV vagal asintomático 1, 5
• No confundir el requerimiento de marcapasos temporal en STEMI con indicación de marcapasos permanente 8