How to treat acute neuroses?

Behandeling van Acute Neuroses

Voor acute neuroses is de eerste prioriteit het uitsluiten van levensbedreigende medische oorzaken, gevolgd door symptomatische behandeling met benzodiazepinen voor acute agitatie en het starten van SSRI-therapie (sertraline 20-50 mg of fluoxetine 20 mg dagelijks) voor aanhoudende symptomen, gecombineerd met cognitieve gedragstherapie zodra de patiënt stabiel genoeg is.

Initiële Beoordeling en Differentiaaldiagnose

De eerste stap bij vermoedelijke acute neurose is het identificeren van potentieel levensbedreigende medische aandoeningen die zich kunnen presenteren met psychiatrische symptomen:

Medische Noodsituaties Uitsluiten

• Serotoninesyndroom: Let op de klinische triade van veranderingen in mentale status, autonome hyperactiviteit en neuromusculaire afwijkingen (myoclonus, clonus, hyperreflexie) 1
• Acute encefalitis: Overweeg bij nieuwe psychiatrische symptomen met koorts, hoofdpijn of neurologische tekenen - deze vereist urgente immunotherapie 1
• Metabole stoornissen: Controleer natrium (vooral bij ouderen), glucose, schildklierfunctie en vitamine B12 1
• Intoxicatie/onttrekking: Vraag specifiek naar gebruik van serotoninerge medicatie, alcohol, benzodiazepinen en stimulantia 1

Wanneer Neuroimaging Overwegen

• MRI heeft de voorkeur boven CT bij nieuwe psychiatrische symptomen met onduidelijke presentatie 2
• Indicaties voor urgente beeldvorming: focale neurologische tekenen, hoofdpijn, veranderd bewustzijn, eerste psychotische episode op oudere leeftijd (>40 jaar), of acute verwardheid 1, 2
• FDG-PET is niet geïndiceerd voor acute neuroses zonder neurologische tekenen 2

Acute Symptomatische Behandeling

Voor Ernstige Agitatie of Angst

Benzodiazepinen zijn de eerste keuze voor acute symptoomcontrole:

• Diazepam 5-10 mg oraal of IV voor snelle werking 1
• Lorazepam 1-2 mg oraal/IM als alternatief bij leverfunctiestoornissen 1
• Waarschuwing: Fysieke fixatie kan schadelijk zijn bij serotoninesyndroom door verergering van hyperthermie 1

Clonidine als tweede lijn:

• Clonidine pleister 0,1-0,3 mg/dag transdermaal voor aanhoudende agitatie 3
• Werkt via alpha-2 adrenerge receptoragonisme met onderdrukking van sympathische uitstroom 3
• Geef 's avonds vanwege sedatief effect 3
• Cruciale waarschuwing: Plotseling stoppen kan leiden tot ernstige rebound hypertensie en tachycardie - altijd afbouwen na >9 weken gebruik 3

Farmacologische Behandeling voor Aanhoudende Symptomen

SSRI's zijn de hoeksteen van behandeling voor neuroses:

Sertraline (Eerste Keuze)

• Startdosis: 20-50 mg 's ochtends 4, 5
• Titreer na enkele weken tot 50-200 mg/dag indien onvoldoende respons 4
• Volledige therapeutische effect kan 4 weken of langer duren 5
• Voordelen: Effectief voor depressie, angststoornissen, PTSS en OCD 4

Fluoxetine (Alternatief)

• Startdosis: 20 mg 's ochtends 5
• Kan verhoogd worden tot 40-80 mg/dag (maximaal 80 mg) 5
• Bij onvoldoende respons na enkele weken dosisverhoging overwegen 5

Belangrijke Veiligheidsoverwegingen voor SSRI's

• Suïcidaliteit: Verhoogd risico bij jongeren <25 jaar in eerste maanden - wekelijkse monitoring vereist 4
• Serotoninesyndroom: Risico bij combinatie met triptanen, tramadol, andere antidepressiva, of St. Janskruid 4
• Bloedingsrisico: Verhoogd bij combinatie met NSAID's, aspirine of anticoagulantia 4
• MAOI-interactie: Minimaal 14 dagen wachten na stoppen MAOI; 5 weken wachten na stoppen SSRI voor starten MAOI 4, 5
• Hyponatriëmie: Vooral bij ouderen - controleer natrium bij hoofdpijn, verwardheid of zwakte 4

Psychotherapeutische Interventies

Cognitieve Gedragstherapie (CGT)

CGT is de meest effectieve psychotherapeutische benadering voor neuroses:

• Begin zodra acute symptomen voldoende gecontroleerd zijn 1, 6
• Focus op identificatie en modificatie van disfunctionele gedachten en gedragspatronen 6
• Gebruik gedragsexperimenten om vermijdingsgedrag aan te pakken 1
• Typische duur: 12-20 sessies voor acute fase 6

Aanvullende Therapeutische Benaderingen

• Mindfulness-gebaseerde therapie: Kan nuttig zijn als aanvulling op CGT 6
• Acceptance and Commitment Therapy (ACT): Opkomende evidentie voor effectiviteit 6
• Dialectische gedragstherapie: Overwegen bij emotieregulatieproblemen 6

Behandeling van Psychosociale Factoren

Timing van Psychosociale Exploratie

• Niet alle patiënten vereisen diepgaande psychologische exploratie - veel patiënten herstellen snel zonder dit 1
• Begin pas met exploratie van psychologische/sociale risicofactoren nadat acute symptomen de communicatie niet meer belemmeren 1
• Therapeuten kunnen ondersteunende gesprekken voeren over angst en impact op relaties zonder speciale counseling training 1

Praktische Overwegingen

• Betrek familie en naasten in latere behandelfase 1
• Herstel werkgerelateerde ondersteuning en contacten 1
• Plan strategieën voor omgaan met terugval 1

Terugvalpreventie en Follow-up

Voorbereiden op Terugval

• Educeer patiënten over mogelijkheid van terugval met nadruk op zelfmanagement met aangeleerde technieken 1
• Geef duidelijke criteria wanneer verdere therapie gezocht moet worden 1
• Maak follow-up beschikbaar bij terugval - "de therapeutische relatie hoeft nooit verbroken te worden" 1

Onderhoudsbehandeling

• SSRI-therapie: Continueer minimaal 6-12 maanden na remissie voor voorkomen terugval 5
• Overweeg wekelijkse fluoxetine dosering (Prozac Weekly) na stabilisatie voor verbeterde therapietrouw 5
• Afbouwen: Doe dit geleidelijk over 4-6 weken om onttrekkingssymptomen te voorkomen (angst, prikkelbaarheid, duizeligheid, "electric shock" sensaties) 4

Speciale Populaties

Ouderen

• Start met lagere SSRI-doses vanwege verhoogd risico op hyponatriëmie 4
• Verhoogde gevoeligheid voor sedatieve effecten van clonidine 3
• Hogere prevalentie van secundaire oorzaken van psychiatrische symptomen - grondiger medische screening vereist 1

Zwangerschap en Borstvoeding

• Clonidine kan overwogen worden na risico-baten discussie - beperkte data suggereren geen associatie met nadelige zwangerschapsuitkomsten 3
• Bij borstvoeding voorzichtigheid met clonidine - monitor zuigeling op slaperigheid en hypotonie 3
• SSRI's: Individuele risico-baten afweging noodzakelijk 4

Veelvoorkomende Valkuilen

• Missen van medische oorzaken: Altijd serotoninesyndroom, encefalitis en metabole stoornissen uitsluiten voor diagnose neurose 1
• Te vroeg stoppen met behandeling: Volledige SSRI-respons duurt 4+ weken 5
• Onvoldoende monitoring suïcidaliteit: Wekelijkse controle eerste maand bij jongeren <25 jaar 4
• Abrupt stoppen clonidine: Kan levensbedreigende rebound hypertensie veroorzaken 3
• Onderschatten van bloedingsrisico: Wees extra voorzichtig bij combinatie SSRI met NSAID's of anticoagulantia 4