Manejo Inicial de la Fibrilación Auricular
El manejo inicial de un paciente con fibrilación auricular debe comenzar con la evaluación inmediata de la estabilidad hemodinámica, seguido de control de frecuencia cardíaca, estratificación del riesgo de ictus con anticoagulación apropiada, y consideración de control del ritmo basado en la duración de la FA y los síntomas del paciente. 1, 2
Evaluación Inmediata y Estabilización
Primero, evalúe signos de inestabilidad hemodinámica incluyendo hipotensión, dolor torácico/isquemia en curso, alteración del estado mental, shock o edema pulmonar 1, 2. Si el paciente está hemodinámicamente inestable, realice cardioversión eléctrica sincronizada inmediata a 120-200 julios bifásicos sin esperar anticoagulación 1, 2.
Para pacientes estables, documente la FA con al menos un registro de ECG de una derivación durante la arritmia 2. El ECG de 12 derivaciones debe inspeccionarse para signos de cardiopatía estructural (infarto de miocardio agudo o remoto, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama, preexcitación ventricular, signos de miocardiopatía o isquemia) 3.
Establezca el momento de inicio de la arritmia para definir el tipo de FA y guiar las decisiones de cardioversión 3. El punto temporal de 48 horas es clínicamente crítico: después de esto, la probabilidad de conversión espontánea es baja y debe considerarse anticoagulación 3.
Control de Frecuencia Cardíaca
Para pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >40%, administre betabloqueantes intravenosos (metoprolol preferido) o bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem o verapamil) como terapia de primera línea 1, 2.
- Metoprolol: 2.5-5 mg IV en bolo durante 2 minutos, repetir cada 5-10 minutos hasta 15 mg totales 2
- Diltiazem: 0.25 mg/kg IV en bolo durante 2 minutos, seguido de 0.35 mg/kg si es necesario, luego infusión continua 5-15 mg/hora 2
Para pacientes con FEVI ≤40% o insuficiencia cardíaca, use betabloqueantes y/o digoxina, evitando diltiazem y verapamil debido a efectos inotrópicos negativos 1, 4. La digoxina puede administrarse a 0.0625-0.25 mg por día 4.
El objetivo inicial de frecuencia cardíaca es <110 latidos por minuto (control de frecuencia permisivo) 1, 2. Este enfoque permisivo es razonable siempre que los pacientes permanezcan asintomáticos y se preserve la función sistólica del ventrículo izquierdo 1, 4.
Evaluación del Riesgo de Ictus y Anticoagulación
Calcule inmediatamente la puntuación CHA₂DS₂-VASc para evaluar el riesgo de ictus 1, 2:
- Insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto) 2
- Hipertensión (1 punto) 2
- Edad ≥75 años (2 puntos) 2
- Diabetes mellitus (1 punto) 2
- Ictus/AIT/tromboembolismo previo (2 puntos) 1
- Enfermedad vascular (1 punto) 1
- Edad 65-74 años (1 punto) 2
- Categoría de sexo femenino (1 punto) 1, 2
Inicie anticoagulación oral inmediatamente para pacientes con puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2 1, 2. Los anticoagulantes orales directos (ACODs) como apixaban, rivaroxaban, edoxaban o dabigatran son preferidos sobre warfarina excepto en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral 1, 4, 2.
Apixaban 5 mg dos veces al día (o 2.5 mg dos veces al día si el paciente cumple criterios de reducción de dosis: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, o creatinina ≥1.5 mg/dL—cualquiera 2 de estos 3 factores) 1. Los ACODs reducen el riesgo de ictus en 60-80% comparado con placebo 5.
Si la duración de la FA excede 48 horas o es desconocida, administre bolo IV de heparina seguido de infusión continua concurrentemente 1, 2.
Evaluación Diagnóstica Inicial
Obtenga una historia médica exhaustiva evaluando 3:
- ¿El ritmo cardíaco durante el episodio se siente regular o irregular? 3
- ¿Hay algún factor precipitante como ejercicio, emoción o consumo de alcohol? 3
- ¿Los síntomas son moderados o severos? Use la puntuación EHRA para evaluar síntomas 3
- ¿Los episodios son frecuentes o infrecuentes, largos o cortos? 3
- Historia de enfermedad concomitante: hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, ictus, diabetes o enfermedad pulmonar crónica 3
- ¿Hay hábito de abuso de alcohol? 3
- ¿Hay historia familiar de FA? 3
Solicite ecocardiograma transtorácico para evaluar tamaño de aurícula izquierda, función ventricular izquierda, enfermedad valvular y excluir anormalidades estructurales 2. El ecocardiograma transtorácico puede proporcionar información útil para guiar la toma de decisiones clínicas, pero no puede excluir trombos 3.
Ordene pruebas de sangre para función tiroidea (TSH), función renal (aclaramiento de creatinina), función hepática y electrolitos 2. Busque condiciones que predisponen a FA (hipertiroidismo, consumo de alcohol) y complicaciones de la arritmia 3.
Obtenga radiografía de tórax para evaluar edema pulmonar o enfermedad pulmonar subyacente 4.
Consideraciones de Control del Ritmo
Considere control del ritmo para pacientes sintomáticos, pacientes más jóvenes (<65 años), o aquellos con FA de inicio reciente (<48 horas) 1, 2. El control temprano del ritmo con fármacos antiarrítmicos o ablación con catéter junto con anticoagulación y control de frecuencia reduce la muerte cardiovascular, ictus y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca comparado con control de frecuencia inicial solo 1, 5.
Algoritmo de Cardioversión Basado en Duración
Para FA de duración <48 horas: La cardioversión puede proceder después de iniciar anticoagulación sin esperar niveles terapéuticos 2. La mayoría de los pacientes con FA <48 horas de duración pueden ser cardiovertidos con heparina de bajo peso molecular sin riesgo de ictus 3.
Para FA de duración >48 horas o duración desconocida: Proporcione anticoagulación terapéutica durante 3 semanas antes de la cardioversión electiva, luego continúe anticoagulación durante un mínimo de 4 semanas después de la cardioversión 1, 2, 6. Alternativamente, puede usarse ecocardiografía transesofágica para descartar trombo intracardíaco antes de la cardioversión 3, aunque puede ser difícil en pacientes con angustia aguda y puede no estar disponible en entornos de emergencia 3.
Poblaciones Especiales
Para pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White y FA preexcitada: Si está hemodinámicamente inestable, realice cardioversión DC inmediata 1. Si está estable, use procainamida IV o ibutilida 1. No use bloqueantes del nodo AV (adenosina, digoxina, diltiazem, verapamil o amiodarona) ya que pueden acelerar la frecuencia ventricular y precipitar fibrilación ventricular 1, 4.
Para pacientes con EPOC o broncoespasmo activo: Use bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos como diltiazem o verapamil para control de frecuencia 1, 4. Evite betabloqueantes no selectivos, sotalol y propafenona 4.
Para FA postoperatoria: Use betabloqueante o bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico para control de frecuencia 4. La amiodarona preoperatoria reduce la incidencia en cirugía cardíaca de alto riesgo 4.
Para pacientes con insuficiencia cardíaca: Considere control del ritmo, ya que la FA puede estar contribuyendo a la descompensación 4. Use betabloqueantes en estados hipercatecolaminérgicos como enfermedad aguda, postoperatorio o tirotoxicosis 4.
Trampas Comunes a Evitar
No use digoxina como agente único para control de frecuencia en FA paroxística: Es ineficaz durante el ejercicio y el aumento simpático 1, 2. Sin embargo, la combinación de digoxina con betabloqueante o bloqueador de los canales de calcio proporciona mejor control en reposo y durante el ejercicio 4.
No retrase la cardioversión para anticoagulación en pacientes verdaderamente inestables: La inestabilidad hemodinámica tiene prioridad 2.
No combine anticoagulantes con agentes antiplaquetarios a menos que haya evento vascular agudo o indicación procedimental específica: Aumenta el riesgo de sangrado sin beneficio adicional 4, 2.
No etiquete erróneamente FA con frecuencia rápida y QRS ancho como taquicardia ventricular: Considere FA con aberrancia o preexcitación 4.
Corrija la hipopotasemia antes de iniciar terapia antiarrítmica 4.
Seguimiento y Monitoreo
Evalúe la función renal al menos anualmente cuando use ACODs, y con mayor frecuencia si está clínicamente indicado o en pacientes con función renal reducida o edad >75 años 1.
Para pacientes con warfarina, monitoree el INR semanalmente durante la iniciación, luego mensualmente cuando esté estable, manteniendo un INR entre 2.0-3.0 4.
Continúe la anticoagulación según el riesgo de ictus del paciente independientemente del estado del ritmo 4. La mayoría de los ictus en ensayos ocurrieron después de que se detuvo la warfarina o con INR subterapéutico 4.
Se recomienda seguimiento adecuado de pacientes con FA de inicio reciente para identificar cardiopatía estructural y evaluar la necesidad de terapia antitrombótica o antiarrítmica a largo plazo 6.