Recommandation canadienne pour le traitement de la carence en vitamine B12
Traitement initial selon la présence de symptômes neurologiques
Pour les patients avec atteinte neurologique, administrez hydroxocobalamine 1 mg par voie intramusculaire en jours alternés jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'amélioration, puis passez à un traitement d'entretien de 1 mg IM tous les 2 mois à vie. 1, 2, 3
Pour les patients sans atteinte neurologique, administrez hydroxocobalamine 1 mg IM trois fois par semaine pendant 2 semaines, suivi d'un traitement d'entretien de 1 mg IM tous les 2-3 mois à vie. 1, 2, 3
Définition de l'atteinte neurologique
L'atteinte neurologique comprend : 1, 2
- Paresthésies ou engourdissements inexpliqués
- Troubles de la démarche ou symptômes moteurs
- Symptômes cognitifs (difficultés de concentration, perte de mémoire)
- Symptômes visuels (vision floue, atrophie optique)
- Glossite ou symptômes linguaux (picotements, engourdissement de la langue)
Voie d'administration préférée
L'administration intramusculaire est la voie préférée pour le remplacement de la vitamine B12 dans les cas de malabsorption. 2 Cela inclut les patients avec : 1, 3, 4
- Anémie pernicieuse
- Résection iléale (>20 cm)
- Chirurgie bariatrique
- Maladie de Crohn avec atteinte iléale
- Gastrectomie totale ou partielle
Populations à risque nécessitant un traitement prophylactique
Les patients suivants devraient recevoir un traitement prophylactique avec hydroxocobalamine 1000 mcg IM mensuellement à vie, même sans carence documentée : 3
- Résection iléale >20 cm
- Maladie de Crohn avec atteinte iléale >30-60 cm
- Post-chirurgie bariatrique (Roux-en-Y, dérivation biliopancréatique)
- Utilisation chronique de metformine (>4 mois) ou IPP (>12 mois) avec facteurs de risque additionnels
Considérations importantes avant le traitement
Ne jamais administrer d'acide folique avant de traiter la carence en B12, car cela peut masquer la carence sous-jacente en B12 et précipiter une dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière. 1, 2, 3 Vérifiez toujours les niveaux de B12 et traitez-les avant d'initier l'acide folique. 1, 2
Traitement d'entretien à long terme
Après le traitement initial, le traitement d'entretien standard est : 1, 2, 3
- Hydroxocobalamine 1 mg IM tous les 2-3 mois à vie pour la plupart des patients
- Certains patients (jusqu'à 50%) peuvent nécessiter des injections plus fréquentes (mensuelles ou toutes les 2-4 semaines) pour rester asymptomatiques 5
La fréquence des injections doit être ajustée selon la réponse clinique et la résolution des symptômes, non selon les niveaux sériques de B12. 5 Si les symptômes neurologiques réapparaissent, augmentez la fréquence des injections plutôt que de mesurer les biomarqueurs. 3
Alternative orale (cas sélectionnés uniquement)
Pour les patients avec absorption intestinale normale et sans symptômes neurologiques sévères, une supplémentation orale peut être envisagée : 6, 7, 8
- Dose orale : 1000-2000 mcg par jour
- Aussi efficace que l'administration IM pour corriger l'anémie et les symptômes neurologiques à court terme 6
Cependant, l'administration IM reste préférée pour les patients avec malabsorption, car la voie orale n'est pas fiable dans ces cas. 4
Surveillance après le traitement
Vérifiez les niveaux de B12 et effectuez une numération globulaire complète : 3
- À 3 mois après le début du traitement
- À 6 mois
- À 12 mois
- Annuellement par la suite une fois les niveaux stabilisés
Ne cessez jamais la surveillance après un seul résultat normal, car les patients avec malabsorption ou insuffisance alimentaire peuvent rechuter. 3
Choix de la formulation de B12
Utilisez hydroxocobalamine ou méthylcobalamine plutôt que cyanocobalamine chez les patients avec insuffisance rénale. 2, 3 La cyanocobalamine nécessite une clairance rénale du groupement cyanure et est associée à un risque cardiovasculaire accru (HR 2.0) chez les patients avec néphropathie diabétique. 3
Pièges courants à éviter
- Ne pas arrêter les injections après amélioration des symptômes, car cela peut entraîner une neuropathie périphérique irréversible 3
- Ne pas se fier uniquement aux niveaux sériques de B12 pour exclure une carence, particulièrement chez les patients >60 ans où la carence métabolique est fréquente malgré des niveaux sériques normaux 3
- Ne pas administrer d'acide folique avant d'assurer un traitement adéquat en B12 1, 2, 3
- Ne pas utiliser la voie intraveineuse, car presque toute la vitamine sera perdue dans l'urine 4