What is the appropriate management for a patient with sigmoiditis, considering potential underlying conditions such as IBD or diverticulitis?

Prise en charge de la sigmoidite

Pour la sigmoidite non compliquée chez les patients immunocompétents, l'observation sans antibiotiques représente le traitement de première ligne, les antibiotiques étant réservés aux patients présentant des facteurs de risque spécifiques. 1

Classification et diagnostic initial

La sigmoidite doit être confirmée par tomodensitométrie (TDM) avec contraste intraveineux, qui permet de différencier les formes non compliquées des formes compliquées avec une sensibilité de 98-99% et une spécificité de 99-100%. 2

Définitions essentielles :

• Sigmoidite non compliquée : inflammation localisée sans abcès, perforation, fistule, obstruction ou saignement 1, 2
• Sigmoidite compliquée : présence d'abcès, perforation, fistule, obstruction ou péritonite diffuse 1, 2

Prise en charge de la sigmoidite non compliquée

Patients ne nécessitant PAS d'antibiotiques

La majorité des patients immunocompétents avec sigmoidite non compliquée peuvent être traités en ambulatoire sans antibiotiques, avec simplement repos intestinal, régime liquide clair et contrôle de la douleur par paracétamol. 1 Cette approche est soutenue par des essais randomisés de haute qualité, notamment l'étude DIABOLO avec 528 patients, démontrant que les antibiotiques n'accélèrent pas la guérison et ne préviennent ni les complications ni les récidives. 1

Indications SPÉCIFIQUES pour les antibiotiques

Les antibiotiques doivent être réservés aux patients présentant :

Facteurs liés au patient :

• Statut immunodéprimé (corticostéroïdes, chimiothérapie, transplantation d'organe) 1
• Âge >80 ans 1
• Grossesse 1
• Comorbidités significatives (cirrhose, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, diabète mal contrôlé) 1
• Score ASA III ou IV 1

Signes cliniques et biologiques :

• Fièvre persistante ou frissons malgré les soins de support 1
• Leucocytose croissante (>15 × 10⁹ cellules/L) 1
• CRP >140 mg/L 1
• Vomissements ou incapacité à maintenir l'hydratation orale 1
• Symptômes durant >5 jours avant la présentation 1
• Score de douleur ≥8/10 1

Signes radiologiques (TDM) :

• Collection liquidienne ou abcès 1
• Segment d'inflammation plus long 1
• Air extracolique péricolique 1

Schémas antibiotiques recommandés

En ambulatoire (durée 4-7 jours pour patients immunocompétents) :

• Première ligne : Ciprofloxacine 500 mg PO 2×/jour PLUS métronidazole 500 mg PO 3×/jour 1
• Alternative : Amoxicilline-acide clavulanique 875/125 mg PO 2×/jour 1

En hospitalier (avec transition vers PO dès que possible) :

• Ceftriaxone PLUS métronidazole 1
• OU Pipéracilline-tazobactam 1

Durées spécifiques :

• Patients immunocompétents : 4-7 jours 1
• Patients immunodéprimés : 10-14 jours 1
• Post-drainage d'abcès avec contrôle adéquat de la source : 4 jours 1

Prise en charge de la sigmoidite compliquée

Abcès

Algorithme de traitement selon la taille :

• Abcès <4-5 cm : Antibiotiques IV seuls pendant 7 jours 1, 3
• Abcès ≥4-5 cm : Drainage percutané guidé par TDM PLUS antibiotiques IV 1, 3
  • Les cultures du drainage doivent guider le choix antibiotique 4, 3
  • Durée antibiotique : 4 jours après drainage adéquat chez patients immunocompétents 3

Péritonite diffuse ou sepsis

Consultation chirurgicale urgente obligatoire avec contrôle chirurgical de la source. 4, 3

Options chirurgicales :

• Résection primaire avec anastomose (avec ou sans stomie de dérivation) chez patients hémodynamiquement stables 4, 2
• Intervention de Hartmann chez patients instables avec péritonite diffuse 4, 2
• Chirurgie de contrôle des dégâts chez patients critiques 4, 2

Le lavage laparoscopique n'est PAS recommandé comme traitement de choix pour la péritonite purulente (Hinchey III) en raison du risque plus élevé d'échec du contrôle de la source septique. 4

Fistule, obstruction ou abcès avec complications

La prise en charge non opératoire n'est PAS recommandée pour la sigmoidite avec fistule, abcès et obstruction intestinale possible en raison des taux d'échec élevés et du risque de complications septiques. 3 Une chirurgie de contrôle de la source rapide et efficace est fortement recommandée. 3

Critères d'hospitalisation versus ambulatoire

Hospitalisation OBLIGATOIRE si :

• Sigmoidite compliquée (abcès, perforation, péritonite) 1
• Incapacité à tolérer l'apport oral 4, 1
• Réponse inflammatoire systémique ou sepsis 1
• Comorbidités significatives ou fragilité 1
• Statut immunodéprimé 1

Traitement ambulatoire approprié si :

• Capacité à tolérer les liquides et médicaments oraux 1
• Absence de comorbidités significatives 1
• Support à domicile adéquat 1
• Température <38°C 1
• Douleur contrôlée par paracétamol seul 1

Suivi et réévaluation

Réévaluation obligatoire dans les 7 jours, plus tôt si détérioration clinique. 1 Si les symptômes persistent après 5-7 jours d'antibiothérapie, une TDM de contrôle urgente est nécessaire pour évaluer les complications nécessitant un drainage ou une chirurgie. 1

Coloscopie de suivi :

• Recommandée 4-6 semaines après résolution pour exclure une néoplasie colique, particulièrement après sigmoidite compliquée ou premier épisode chez patients >50 ans 1, 2
• Le risque de cancer colorectal est de 1,16% dans la sigmoidite non compliquée et 7,9% dans les formes compliquées 1

Prévention des récidives

Modifications du mode de vie fortement recommandées :

• Régime de haute qualité riche en fibres (>22,1 g/jour) provenant de fruits, légumes, céréales complètes et légumineuses, pauvre en viande rouge et sucreries 1
• Activité physique régulière et vigoureuse 1
• Maintien d'un IMC normal (18-25 kg/m²) 1
• Arrêt du tabac 1
• Éviter les AINS non aspirine lorsque possible 1

À NE PAS faire :

• NE PAS restreindre la consommation de noix, maïs, pop-corn ou fruits à petites graines (aucune preuve d'augmentation du risque) 1
• NE PAS prescrire de mésalazine ou rifaxine pour la prévention (preuves de haute qualité démontrant l'absence de bénéfice) 1

Considérations chirurgicales électives

La résection élective NE doit PAS être basée uniquement sur le nombre d'épisodes, mais plutôt sur l'impact sur la qualité de vie, la fréquence des récidives et les préférences du patient. 1 La règle traditionnelle des "deux épisodes" n'est plus acceptée. 1

Indications pour envisager la résection élective :

• ≥3 épisodes confirmés par TDM en 2 ans 1
• Symptômes persistants >3 mois (sigmoidite chronique) 1
• Complications (sténose, fistule, saignement récurrent) 4
• Impact significatif sur la qualité de vie 4, 1
• Patients immunodéprimés aptes à la chirurgie 4

L'essai DIRECT a démontré une qualité de vie significativement meilleure à 6 mois et 5 ans après sigmoidectomie élective comparée à la prise en charge conservatrice chez patients avec symptômes récurrents/persistants. 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas prescrire systématiquement d'antibiotiques pour la sigmoidite non compliquée sans facteurs de risque 1
• Ne pas appliquer l'approche "sans antibiotiques" aux formes Hinchey 1b/2 ou supérieures, car les preuves excluaient spécifiquement ces patients 1
• Ne pas prolonger les antibiotiques au-delà de 7 jours chez patients immunocompétents avec maladie non compliquée 1
• Ne pas retarder la consultation chirurgicale chez patients avec récidives fréquentes affectant la qualité de vie 1
• Ne pas assumer que tous les patients nécessitent une hospitalisation : la prise en charge ambulatoire permet des économies de 35-83% par épisode 1