Tratamiento de la Hipertensión Portal
El tratamiento de primera línea para la hipertensión portal incluye betabloqueadores no selectivos (BBNS), siendo carvedilol el agente preferido a dosis de 12.5 mg/día, con terapia endoscópica y TIPS reservados para complicaciones refractarias. 1
Estratificación y Diagnóstico Inicial
La hipertensión portal se define como un gradiente de presión portal >5 mm Hg, siendo clínicamente significativa (HPCS) cuando alcanza ≥10 mm Hg, umbral donde aparecen las complicaciones 2. Un gradiente ≥12 mm Hg identifica riesgo de sangrado variceal 2, 3.
Evaluación no invasiva:
- Elastografía hepática (LSM) ≥20 kPa y/o recuento plaquetario <150×10⁹/L indica necesidad de endoscopia digestiva alta para detección de varices 1
- Doppler ultrasonido es el estudio de primera línea para evaluación vascular 2
- La medición del gradiente de presión venosa hepática (GPVH) es el estándar de oro cuando está disponible 2
Manejo Farmacológico Escalonado
Profilaxis Primaria (Prevención del Primer Sangrado)
Carvedilol como agente de primera línea:
- Dosis objetivo: 12.5 mg/día 1
- Logra respuesta hemodinámica en ~75% de pacientes vs 46-50% con propranolol/nadolol 1
- Mecanismo triple: bloqueo β-1 (reduce gasto cardíaco), bloqueo β-2 (vasoconstricción esplánica), y vasodilatación intrahepática adicional 1
Alternativas si carvedilol no está disponible:
- Propranolol: iniciar 40 mg dos veces al día, titular hasta 80 mg dos veces al día 3
- Nadolol: alternativa aceptable con eficacia similar 3
- Meta terapéutica: reducir frecuencia cardíaca en 25% o hasta 55 lpm 3
Terapia combinada para mayor eficacia:
- Agregar mononitrato de isosorbida a BBNS produce reducción sinérgica de presión portal 1
- Esta combinación aumenta la proporción de pacientes que logran respuesta hemodinámica adecuada 1
Sangrado Variceal Agudo
Protocolo de manejo inmediato:
Agentes vasoactivos (administrar inmediatamente):
- Terlipressin (primera elección): 0.5-1.0 mg IV cada 4-6 horas, aumentar a 2 mg cada 4-6 horas si creatinina no disminuye >30% después de reanimación con líquidos 1
- Terlipressin tiene evidencia más convincente para eficacia y beneficio en supervivencia comparado con octreotide 1
- Octreotide (alternativa): reduce flujo sanguíneo esplánico 3
Terapia endoscópica:
- Realizar dentro de las primeras 12 horas 3
- Ligadura endoscópica con bandas (LEV) es el método preferido 3
- La terapia combinada (vasoactivos + endoscopia) mejora hemostasia a 5 días (77% vs 58% con endoscopia sola) 3
- No realizar más de 2 sesiones endoscópicas; si el sangrado no se controla, considerar TIPS o cirugía 4
Profilaxis antibiótica obligatoria:
Suspender temporalmente betabloqueadores si:
- Presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg 1
Profilaxis Secundaria (Prevención de Resangrado)
Terapia combinada es mandatoria:
- BBNS + ligadura endoscópica con bandas disminuye significativamente el resangrado comparado con monoterapia 3, 1
- Continuar BBNS indefinidamente 3
- Realizar LEV cada 2-4 semanas hasta erradicación de varices 3
TIPS: Indicaciones y Consideraciones
Indicaciones Establecidas
TIPS está fuertemente recomendado para:
- Sangrado variceal gastroesofágico refractario a terapia endoscópica y farmacológica 3
- Ascitis refractaria o recurrente en pacientes seleccionados 3
- Hidrotórax hepático (considerar, aunque evidencia limitada) 3
TIPS temprano o preventivo (dentro de 72 horas):
- Pacientes de alto riesgo: Child-Pugh C o MELD ≥19 3
- GPVH >20 mm Hg predice falla en control de sangrado, resangrado temprano y muerte 2
Contraindicaciones Absolutas para TIPS
- Bilirrubina >50 μmol/L 3
- Plaquetas <75×10⁹/L 3
- Encefalopatía preexistente 3
- Infección activa 3
- Insuficiencia cardíaca severa 3
- Hipertensión pulmonar severa 3
Precaución especial: La hipertensión portopulmonar requiere evaluación cuidadosa ya que TIPS puede empeorar la hipertensión pulmonar 3. En estos pacientes, mantener saturación de oxígeno >90% con oxígeno suplementario 3.
Complicaciones Post-TIPS
- Encefalopatía hepática ocurre en aproximadamente un tercio de pacientes 3
- Mayoría responde a medidas simples y terapia médica 3
- En casos severos, puede ser necesario reducir el diámetro o ocluir el TIPS 3
Metas Terapéuticas y Monitoreo
Objetivos hemodinámicos cuando GPVH está disponible:
- Reducir GPVH a <12 mm Hg O lograr reducción ≥20% del valor basal 1
- Pacientes que alcanzan estas metas tienen riesgo significativamente menor de sangrado variceal y otras complicaciones 1
- Cada aumento de 1 mm Hg en GPVH predice 3% de aumento en riesgo de muerte 2
Monitoreo clínico:
- Vigilar signos de empeoramiento: ascitis, encefalopatía, sangrado variceal 5
- Doppler ultrasonido para evaluar permeabilidad del sistema portal después de intervenciones 3
- Precaución especial en ascitis refractaria o peritonitis bacteriana espontánea (indican enfermedad avanzada con mayor vulnerabilidad hemodinámica) 5
Consideraciones Especiales
Gastropatía Hipertensiva Portal
Para sangrado crónico por gastropatía hipertensiva portal:
- BBNS reducen anemia ferropénica y mejoran calidad de vida 3
- Agregar suplementación de hierro 3
- Para episodios de sangrado activo: considerar coagulación con argón plasma endoscópica 3
Pacientes con Cirrosis Compensada sin Varices
No iniciar BBNS en pacientes con cirrosis pero sin varices: no previenen formación de varices y aumentan eventos adversos sin beneficio 1
Terapias Emergentes
Estatinas (simvastatina, atorvastatina):
- Mejoran disfunción endotelial aumentando producción de óxido nítrico 1
- Desactivan células estrelladas hepáticas y reducen fibrogénesis 1
- Representan enfoque conceptualmente superior al potencialmente mejorar función hepática en lugar de solo reducir flujo 1
- Usar en adultos con enfermedad hepática crónica, incluyendo cirrosis compensada, según guías de riesgo cardiovascular 1
Trampas Comunes a Evitar
- No usar betabloqueadores selectivos (solo β-1); deben ser no selectivos para efecto en circulación esplánica 2
- Evitar anticoagulantes en pacientes con función hepática deteriorada, plaquetas bajas, o riesgo aumentado de sangrado por varices gastroesofágicas 3
- Usar diuréticos con precaución para controlar sobrecarga de volumen, edema y ascitis 3
- En pacientes con varices esofágicas o historia de sangrado variceal, asegurar profilaxis apropiada con BBNS o LEV según indicación 5