What is the management approach for a patient with vasculitis and glomerulonephritis causing Loss of Kidney Function (LAR) due to an intrinsic mechanism?

Managementul Vasculitei și Glomerulonefritei cu Pierdere Acută a Funcției Renale prin Mecanism Intrinsec

Abordarea Terapeutică Inițială

Pentru pacienții cu vasculită asociată ANCA și glomerulonefrită care cauzează pierdere acută a funcției renale, recomandăm inițierea imediată a terapiei de inducție cu glucocorticoizi în doze mari combinați cu rituximab sau ciclofosfamidă, fără a aștepta confirmarea bioptică dacă pacientul se deteriorează rapid. 1, 2

Evaluarea Inițială Urgentă

• Examinarea urinei este esențială: dipstick pozitiv pentru proteine și sânge, sediment urinar pozitiv pentru hematurie glomerulară și/sau piurie fără infecție indică glomerulonefrită rapid progresivă 1
• Testarea ANCA (prin imunofluorescență indirectă și ELISA) trebuie efectuată imediat în contextul clinic adecvat, având sensibilitate de 80-90% 1, 2
• Biopsia renală este puternic recomandată pentru diagnostic și evaluare prognostică, dar tratamentul nu trebuie întârziat în așteptarea rezultatelor la pacienții cu deteriorare rapidă 1, 2

Protocolul de Inducție a Remisiunii

Terapia Standard de Primă Linie

Glucocorticoizi + Rituximab sau Ciclofosfamidă reprezintă tratamentul recomandat pentru vasculita ANCA severă/generalizată cu glomerulonefrită activă 1, 2

Dozarea Glucocorticoizilor:

• Metilprednisolon intravenos: 30 mg/kg/zi (maximum 1g/zi) pentru minimum 3 doze înainte de prima perfuzie de rituximab 3
• Prednisolon oral: 1 mg/kg/zi (maximum 60 mg/zi), apoi reducere treptată până la 0,2 mg/kg/zi (maximum 10 mg/zi) până la luna 6 2, 3

Alegerea între Rituximab și Ciclofosfamidă:

Rituximab este preferat în următoarele situații: 1, 2

• Pacienți tineri preocupați de fertilitate
• Boală recidivantă (rata de remisiune 67% vs 42% pentru ciclofosfamidă)
• Pacienți cu risc crescut de toxicitate la ciclofosfamidă

Ciclofosfamida este preferată pentru: 1, 2

• Boală renală severă (creatinină >4 mg/dl sau >354 μmol/L)
• Funcție renală rapid declinantă sau necesitatea dializei
• Hemoragie alveolară difuză cu hipoxemie

Dozarea Rituximab:

• 375 mg/m² intravenos săptămânal pentru 4 săptămâni (zile 1,8,15,22) 2, 3
• Pentru pacienții pediatrici (2-17 ani): aceeași doză de 375 mg/m² 3

Dozarea Ciclofosfamidă:

• 2 mg/kg/zi oral (maximum 200 mg/zi) SAU pulsuri intravenoase 2
• Ajustarea dozei este necesară în funcție de vârstă și funcția renală

Terapii Adjuvante pentru Boala Severă

Plasmafereza

Plasmafereza nu este recomandată de rutină pentru toți pacienții cu glomerulonefrită activă, dar poate fi luată în considerare pentru pacienții cu risc crescut de boală renală în stadiu terminal. 1, 4

Indicații Specifice pentru Plasmafereză:

• Creatinină serică ≥5,8 mg/dl la prezentare 1
• Necesitatea dializei sau funcție renală rapid declinantă 1, 2
• Hemoragie alveolară difuză cu hipoxemie (recomandare condiționată) 1
• Sindrom overlap cu boală anti-GBM 1

Beneficii și Riscuri:

• Plasmafereza reduce riscul de boală renală în stadiu terminal (hazard ratio 0,72; IC 95% 0,53-0,98), cu beneficiul cel mai pronunțat la pacienții cu risc maxim (118 cazuri mai puține de ESRD per 1000 cazuri) 1, 4
• Nu reduce mortalitatea (risk ratio 1,15; IC 95% 0,78-1,70) 1
• Crește riscul de infecții severe (risk ratio 1,19; IC 95% 0,99-1,42) 1, 4

Evaluarea Histopatologică și Prognosticul

Clasificarea Histopatologică ANCA-GN

Biopsiile trebuie evaluate pentru: 1

• ≥50% glomeruli sclerozați global = clasa sclerotică
• ≥50% glomeruli normali = clasa focală
• ≥50% semilune celulare = clasa crescentică
• Altele = clasa mixtă

Important: Recuperarea renală poate fi observată chiar și în prezența leziunilor avansate, iar tratamentul de inducție nu trebuie refuzat pe baza aspectelor histologice nefavorabile 1

Factori Prognostici Negativi:

• Creatinină >1,5 mg/dL (133 μmol/L) la momentul biopsiei renale 1
• Vârstă înaintată, sex masculin 1
• Proteinurie semnificativă la momentul biopsiei 1
• Control inadecvat al tensiunii arteriale 1
• Număr de recidive clinice 1

Terapia de Menținere

După Inducerea Remisiunii:

Opțiuni recomandate în ordine de preferință: 1, 2

1. Rituximab (prima alegere)
2. Metotrexat sau Azatioprină
3. Micofenolat mofetil sau Leflunomidă

Dozarea pentru Menținere cu Rituximab:

• Adulți: două perfuzii de 500 mg intravenos la interval de 2 săptămâni, urmate de 500 mg intravenos la fiecare 6 luni 2, 3
• Pediatric: două perfuzii de 250 mg/m² la interval de 2 săptămâni, urmate de 250 mg/m² la fiecare 6 luni 3

Durata Terapiei:

• Minimum 18-24 luni pentru remisiunea inițială 2
• Terapie extinsă până la 4 ani după diagnostic reduce riscul de recidivă 2

Glucocorticoizi în Menținere:

• 5-7,5 mg/zi prednisolon pentru 2 ani, apoi reducere cu 1 mg la fiecare 2 luni 2

Monitorizarea și Detectarea Recidivelor

Parametri de Monitorizat:

• Examen clinic structurat, analiză de urină și teste de laborator de bază la fiecare vizită clinică 1, 2
• Creatinina serică stabilă sau în scădere este un ghid important 1
• Markeri inflamatori (proteina C reactivă) pentru controlul bolii extrarenale 1

Semnificația Hematuriei Persistente:

• Hematurie persistentă după 50% dintre pacienți, dar semnificația prognostică este neclară 1
• Reapariția hematuriei după rezoluția inițială poate indica recidivă renală a vasculitei ANCA 1
• Activitatea histologică este improbabilă în absența hematuriei 1

Valoarea ANCA în Predicția Recidivei:

• Persistența pozitivității ANCA, creșterea nivelurilor ANCA sau schimbarea de la negativ la pozitiv poate fi predictivă pentru recidiva viitoare și trebuie luată în considerare la deciziile terapeutice 1

Managementul Recidivelor

Recidive Severe (cu Amenințare Vitală sau de Organ):

Tratați conform acelorași ghiduri ca pentru terapia inițială cu glucocorticoizi + rituximab sau ciclofosfamidă 1

Considerații pentru Schimbarea Terapiei:

• Luați în considerare schimbarea la un agent diferit de inducție (rituximab sau ciclofosfamidă) în loc de combinarea agenților de inducție 1
• Pentru recidive severe la pacienți care nu sunt pe rituximab, acesta devine opțiunea preferată 1

Cazuri Speciale și Considerații

Contexte Etiologice Specifice:

Pentru nefrita crioglobulinemică asociată HCV: 1

• GNMP difuză sau focală: tratament imunomodulator puternic (glucocorticoizi ± imunosupresoare ± plasmafereză) ca primă linie, urmat de terapie antivirală după stabilizare
• Glomerulonefrită mezangială: terapie antivirală cu agenți antivirali cu acțiune directă (DAA) ca primă linie

Pacienți cu Funcție Renală Severă Compromisă:

• Pentru creatinină >4 mg/dl (>354 μmol/L), datele pentru rituximab sunt limitate; ciclofosfamida poate fi preferată 1
• Pacienții care necesită dializă pentru glomerulonefrită acută au 60% șanse de recuperare a funcției renale independente 5

Capcane Comune de Evitat

• Nu întârziați tratamentul în așteptarea rezultatelor biopsiei la pacienții cu deteriorare rapidă 1, 2
• Nu utilizați terapie cu glucocorticoizi în zile alternate, care crește riscul de recidivă 2
• Nu subestimați imunosupresia inițială în boala severă 2
• Nu administrați vaccinări cu virusuri vii înainte sau în timpul tratamentului cu rituximab 3
• Investigați hematurie persistentă neexplicată la toți pacienții cu expunere anterioară la ciclofosfamidă din cauza riscului de cancer vezical 2
• Fumătorii pe ciclofosfamidă dezvoltă cancer vezical la doze mai mici și mai devreme decât nefumătorii 2