What are the causes of acute kidney injury due to small vessel and glomerular damage, particularly in patients with pre-existing conditions such as hypertension, diabetes, or a history of kidney disease?

Cauzele leziunii acute de rinichi prin afectarea vaselor mici și glomerulilor

Leziunea acută de rinichi prin afectarea vaselor mici și glomerulilor este cauzată în principal de vasculite cu anticorpi ANCA, glomerulonefrite rapid progresive, sindrom nefritic acut, și boli glomerulare imuno-mediate care produc necroză și formare de semilune glomerulare. 1, 2

Mecanisme patologice principale

Vasculite cu afectare renală

• Vasculitele vaselor mici reprezintă cea mai frecventă leziune vasculitică renală, cu leziunea definitorie fiind glomerulonefrita necrozantă cu semilune 2
• Vasculitele asociate cu anticorpi ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) produc necroză glomerulară și formare extensivă de semilune, de obicei în absența hematuriei macroscopice 3, 2
• Aceste anticorpi au rol patogenic demonstrat în producerea leziunilor vasculare renale 2

Glomerulonefrite acute

• Sindromul nefritic acut se manifestă prin inflamație glomerulară acută cu hematură, proteinurie și scădere rapidă a funcției renale 1
• Glomerulonefrita rapid progresivă (RPGN) cu formare de semilune în >50% din glomeruli produce scădere rapidă a ratei de filtrare glomerulară 3, 1
• Atât formele crescentice cât și non-crescentice de glomerulonefrită acută pot prezenta leziune acută de rinichi 1

Nefropatia cu IgA și purpura Henoch-Schönlein

• Nefropatia cu IgA poate evolua cu RPGN și formare extensivă de semilune, necesitând tratament cu ciclofosfamidă și glucocorticoizi similar vasculitelor ANCA 3
• Prezența semilunelor în biopsie fără scădere concomitentă a GFR nu constituie IgAN rapid progresivă, dar necesită monitorizare atentă 3

Prezentări clinice specifice

Sindromul nefrotic

• Proteinuria masivă poate fi direct implicată în dezvoltarea leziunii acute de rinichi prin multiple mecanisme 1
• Pacienții cu sindrom nefrotic și caracteristici histologice de glomerulonefrită mezangioproliferativă trebuie tratați ca pacienți cu IgAN de risc înalt 3

Hematuria macroscopică

• Hematuria macroscopică severă poate cauza leziune acută de rinichi, caz în care managementul se concentrează pe îngrijire suportivă 3
• Trebuie considerată rebiopsie renală la pacienții care nu prezintă ameliorare a funcției renale în 2 săptămâni după încetarea hematuriei 3

Factori de risc și populații vulnerabile

Condiții preexistente

• Diabetul zaharat crește dramatic riscul de leziune acută de rinichi prin afectare glomerulară, cu rate de spitalizare crescute cu 139% între 2000-2014 4, 5
• Hipertensiunea arterială este factor de risc major, cu risc ajustat de 2.87 ori pentru dezvoltarea AKI la pacienții diabetici 5
• Boala renală cronică preexistentă amplifică riscul cu 2.92 ori și compromite capacitatea de recuperare 5

Factori demografici

• Vârsta >65 ani reprezintă factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea leziunii acute prin afectare glomerulară 6, 4
• Insuficiența cardiacă congestivă crește riscul cu 2.89 ori prin reducerea perfuziei renale efective 5

Mecanisme fiziopatologice

Afectarea hemodinamică glomerulară

• Scăderea rapidă a ratei de filtrare glomerulare este caracteristica definitorie, asociată de obicei cu scăderi ale fluxului sanguin renal 7
• Inflamația reprezintă o componentă importantă care duce la faza de extensie a leziunii, care poate fi asociată cu insensibilitate la terapia vasodilatatoare 7

Leziunea celulară

• Leziunea celulelor renale poate fi letală sau subletală, aceasta din urmă influențând profund GFR și fluxul sanguin renal 7
• Baza leziunii renale pare a fi energetica afectată a segmentelor nefronului metabolic active (tubii proximali și ansa ascendentă groasă) în medulara renală externă 7

Caveat-uri clinice importante

• Prezența semilunelor în biopsie nu constituie automat RPGN dacă nu există scădere concomitentă a GFR, dar necesită monitorizare strânsă 3
• Diagnosticul bolilor glomerulare care stau la baza AKI necesită grad înalt de suspiciune cuplat cu abordare algoritmică a investigațiilor de laborator 1
• Biopsia renală reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul afecțiunilor medicale renale cu afectare glomerulară 1
• Proteinuria masivă și hematuria macroscopică pot fi direct implicate în dezvoltarea AKI, nu doar markeri ai bolii 1