What is the recommended management for a patient with acute gouty arthritis (gout crisis)?

Manejo de Crisis Gotosa

El tratamiento de primera línea para una crisis gotosa aguda debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas con AINEs a dosis antiinflamatorias completas, colchicina en dosis bajas, o corticosteroides, seleccionando el agente según las comorbilidades del paciente. 1, 2

Opciones de Tratamiento de Primera Línea

AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos)

• Utilice dosis antiinflamatorias completas aprobadas por la FDA hasta la resolución completa del ataque gotoso 1, 2
• Los AINEs aprobados específicamente para gota aguda incluyen:
  • Naproxeno 500 mg dos veces al día 2
  • Indometacina 1, 3
  • Sulindaco 1, 2
• Contraindicados en pacientes con enfermedad renal, insuficiencia cardíaca o cirrosis 2, 4
• Considere gastroprotección con inhibidor de bomba de protones cuando esté indicado 1

Colchicina

• Régimen de dosis baja recomendado: 1.2 mg al inicio de los síntomas, seguido de 0.6 mg una hora después (máximo 1.8 mg en período de una hora) 2, 4
• Efectiva solo si se inicia dentro de las primeras 36 horas del inicio de síntomas 1, 2
• El régimen de dosis baja es tan efectivo como dosis altas pero con significativamente menos efectos gastrointestinales 2, 4
• Ajuste de dosis necesario en insuficiencia renal o hepática moderada a severa 1
• Contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o hepática severa que usan inhibidores potentes de citocromo P450 3A4 o inhibidores de P-glicoproteína 4

Corticosteroides

• Prednisona oral: 0.5 mg/kg/día 1
• Duración del tratamiento:
  • 5-10 días a dosis completa, luego suspender 1
  • O 2-5 días a dosis completa, luego reducir gradualmente por 7-10 días 1
• Alternativas:
  • Intraarticular: dosis varía según tamaño de articulación 1
  • Intramuscular: Triamcinolona acetonida 60 mg 1
• Considerados terapia de primera línea en pacientes sin contraindicaciones debido a su perfil de seguridad y bajo costo 2
• Use con precaución en pacientes diabéticos por riesgo de hiperglucemia 2

Selección del Agente Según Comorbilidades

Prefiera Colchicina cuando:

• Presentación temprana (dentro de 12-24 horas del inicio) 4
• Enfermedad cardiovascular presente (los AINEs representan mayor riesgo) 2, 4
• Necesidad de profilaxis para ataques recurrentes 4

Prefiera AINEs cuando:

• Insuficiencia renal leve a moderada donde la colchicina puede acumularse 4
• Consideraciones de costo (los AINEs genéricos son generalmente menos costosos) 4

Prefiera Corticosteroides cuando:

• Contraindicaciones para AINEs y colchicina 1, 2
• Enfermedad renal significativa 2
• Riesgo gastrointestinal alto 2

Ataques Severos o Poliarticulares

Para ataques severos con compromiso de múltiples articulaciones grandes o artritis poliarticular, la terapia combinada inicial es apropiada 1, 4

Combinaciones aceptables incluyen:

• Colchicina + AINEs 1
• Corticosteroides orales + colchicina 1
• Esteroides intraarticulares con cualquier otra modalidad 1

Nota importante: El panel de trabajo no votó sobre el uso combinado de AINEs y corticosteroides sistémicos debido a preocupaciones sobre toxicidad gastrointestinal sinérgica 1

Principios Críticos de Manejo

• Inicie el tratamiento dentro de las 24 horas del inicio de síntomas para resultados óptimos 1, 2, 5
• NO interrumpa la terapia hipouricemiante (si ya está prescrita) durante el ataque agudo 1, 5
• Continue el tratamiento a dosis completa hasta la resolución completa del ataque gotoso 1, 2, 5
• Para respuesta inadecuada (mejoría <20% en escala de dolor a las 24 horas o <50% a las 48 horas), considere agregar un segundo agente apropiado 1

Profilaxis Post-Crisis

Inicie profilaxis al comenzar o justo antes de iniciar terapia hipouricemiante 1, 5

Opciones de medicación (en orden de preferencia):

1. Primera línea: Colchicina en dosis baja 0.6 mg una o dos veces al día 1, 5
2. AINEs en dosis baja (ej: Naproxeno 250 mg dos veces al día) con inhibidor de bomba de protones donde esté indicado 1
3. Segunda línea: Prednisona o prednisolona en dosis baja (<10 mg/día) si colchicina y AINEs están contraindicados, no son tolerados o son inefectivos 1

Duración de la profilaxis:

• Mínimo 6 meses 1, 5
• O 3 meses después de alcanzar el urato sérico objetivo (si no hay tofos detectados en examen físico) 1, 5
• O 6 meses después de alcanzar el urato sérico objetivo (si hay uno o más tofos detectados) 1, 5

Errores Comunes a Evitar

• No use regímenes de colchicina en dosis altas (tienen eficacia similar pero significativamente más efectos adversos que regímenes de dosis baja) 4
• No olvide ajustar la dosis de colchicina en pacientes con insuficiencia renal o aquellos tomando medicamentos que interactúan 1, 4
• No retrase el inicio del tratamiento (reduce la efectividad de todas las opciones) 1, 2, 4, 5
• No suspenda la terapia hipouricemiante durante el ataque agudo 1, 5