What is the management approach for a patient with periodic epileptiform discharges (PEDs) at risk of evolving into status epilepticus?

Descargas Epileptiformes Periódicas y Estado Epiléptico

Las descargas epileptiformes periódicas (DEPs) pueden evolucionar a estado epiléptico y requieren monitoreo electroencefalográfico continuo o repetido, con tratamiento antiepiléptico cuando cumplen criterios de actividad ictal o se asocian con deterioro clínico, aunque el tratamiento de patrones en el continuo ictal-interictal permanece controversial.

Definición y Clasificación de las DEPs

Las DEPs representan un espectro de actividad cerebral hiperexcitable que puede manifestarse desde descargas periódicas hasta convulsiones electrográficas francas 1. Según los criterios de la American Clinical Neurophysiology Society, las DEPs se clasifican en:

• Crisis electrográfica: Descargas epileptiformes con promedio >2.5 Hz durante ≥10 segundos, o cualquier patrón con evolución definida durante ≥10 segundos 1
• Estado epiléptico electrográfico: Patrón que cumple criterios de crisis electrográfica durante ≥10 minutos continuos o ≥20% de cualquier período de 60 minutos 1
• Continuo ictal-interictal: Descargas periódicas con promedio >1.0 y ≤2.5 Hz durante 10 segundos, o descargas de 0.5-1.0 Hz con modificadores "plus" o fluctuación 1

Monitoreo Electroencefalográfico

Se recomienda realizar e interpretar EEG de manera urgente en pacientes que no siguen órdenes después de reanimación cardiopulmonar o cualquier evento neurológico agudo 1. El monitoreo debe ser:

• Continuo o repetido para detectar crisis no convulsivas y patrones epileptiformes periódicos 1
• Iniciado dentro de las primeras 24-72 horas cuando hay alteración persistente del estado de conciencia 1
• Interpretado por personal capacitado en neurofisiología crítica para categorización correcta de los patrones 1

Indicaciones de Tratamiento

Crisis Clínicas y Electrográficas Definidas

El tratamiento de crisis clínicamente evidentes está fuertemente recomendado (Clase I, Nivel C-LD) 1. Para crisis electrográficas sin manifestaciones clínicas evidentes:

• Tratamiento de crisis no convulsivas es razonable (Clase IIa, Nivel B-R) en sobrevivientes de paro cardíaco 1
• Primera línea: Lorazepam 0.1 mg/kg IV (máximo 4 mg) a 2 mg/min, puede repetirse una vez después de 5-10 minutos 2, 3
• Segunda línea si persisten las crisis: Fosphenytoin 20 mg/kg PE IV a 150 mg/min, valproato 30 mg/kg IV a 6 mg/kg/hora, o levetiracetam 40 mg/kg IV (máximo 2,500 mg) 4, 2

Patrones en el Continuo Ictal-Interictal

Una prueba terapéutica con medicación antiepiléptica no sedante puede ser razonable (Clase IIb, Nivel C-EO) en pacientes con patrones en el continuo ictal-interictal 1. Esta recomendación débil refleja:

• El ensayo TELSTAR no demostró beneficio en el tratamiento de descargas periódicas generalizadas de 0.5-2.5 Hz sin evolución (aproximadamente 80% de los casos) 1
• Análisis post-hoc sugirió posible beneficio en el subgrupo pequeño con crisis electrográficas verdaderas 1
• La incertidumbre sobre si estos patrones representan marcadores de lesión cerebral o actividad ictal tratable 1

Algoritmo de Manejo Específico

Evaluación Inicial (Primeros 30 minutos)

1. Estabilización: Evaluar circulación, vía aérea, respiración (CAB); administrar oxígeno de alto flujo 2
2. Acceso vascular: Establecer acceso IV inmediato 2
3. Glucosa: Verificar glucemia inmediatamente para descartar hipoglucemia 2
4. EEG urgente: Iniciar monitoreo electroencefalográfico lo antes posible 1

Tratamiento Escalonado

Paso 1 (0-5 minutos):

• Lorazepam 4 mg IV lento (2 mg/min) en adultos ≥18 años 3
• Si continúan crisis después de 10-15 minutos de observación, administrar 4 mg IV adicionales 3

Paso 2 (5-20 minutos si persisten crisis):

• Fosphenytoin 18-20 mg/kg PE IV a 150 mg/min 4, O
• Valproato 30 mg/kg IV a 6 mg/kg/hora 4, O
• Levetiracetam 30-40 mg/kg IV a 5 mg/kg/min 4, 2

Paso 3 (Estado epiléptico refractario):

• Transferir a UCI con capacidad de monitoreo EEG continuo 2, 5
• Propofol 1-2 mg/kg IV en bolo, seguido de infusión 2-10 mg/kg/hora 4, 2, O
• Fenobarbital 10-20 mg/kg IV (máximo 1,000 mg) a 50-100 mg/min 4, 2

Consideraciones Especiales y Trampas Comunes

Efectos Adversos Cardiovasculares

• Fosphenytoin causa hipotensión en 3.2% de casos versus levetiracetam (0.7%) y valproato (1.6%) 6
• Pentobarbital tiene la tasa más alta de hipotensión requiriendo vasopresores (77%) comparado con propofol (42%) y midazolam (30%) 6
• En pacientes con shock concomitante, considerar valproato o levetiracetam como segunda línea para minimizar riesgo hemodinámico 6

Contexto Post-Paro Cardíaco

Las DEPs en el contexto post-reanimación tienen implicaciones pronósticas específicas:

• Descargas rítmicas/periódicas dentro de 24 horas post-ROSC predicen mal pronóstico neurológico con especificidad 100% pero sensibilidad baja (2.4-7.9%) 1
• Estado epiléptico dentro de 5 días post-ROSC predice mal pronóstico con especificidad 82.6-100% 1
• Sin embargo, no se recomienda profilaxis antiepiléptica en sobrevivientes de paro cardíaco (Clase III, Nivel B-R) 1

Patrones que NO Requieren Tratamiento Agresivo

La ausencia de reactividad del EEG por sí sola no debe guiar decisiones de tratamiento, ya que tiene baja especificidad (41.7-100%) y puede estar confundida por sedación 1. Las descargas esporádicas no rítmicas/periódicas tienen muy baja sensibilidad (0.4-13.3%) para predecir desenlaces 1.

Terapia de Mantenimiento

Después del cese de crisis, continuar con:

• Levetiracetam 15-30 mg/kg IV cada 12 horas, O
• Fenobarbital 1-3 mg/kg IV cada 12 horas, O
• Valproato o fenitoína en dosis de mantenimiento apropiadas 2

Monitorear continuamente para efectos adversos incluyendo depresión respiratoria, hipotensión y arritmias cardíacas 2.

Brechas de Conocimiento Críticas

La evidencia actual no establece definitivamente:

• Si los medicamentos antiepilépticos afectan el desenlace en pacientes con patrones rítmicos/periódicos que no cumplen criterios estrictos de crisis 1
• El umbral óptimo para tratar patrones en el continuo ictal-interictal 1
• La utilidad costo-efectividad del EEG continuo versus intermitente 1

En ausencia de evidencia definitiva, el enfoque prudente es tratar agresivamente las crisis electrográficas definidas mientras se mantiene vigilancia estrecha con EEG para patrones en el continuo ictal-interictal, considerando prueba terapéutica individualizada cuando hay deterioro clínico asociado 1, 7, 8.