Evaluación y Manejo Inmediato de Posible Reacción Anafiláctica Recurrente
Este paciente presenta signos de alarma de compromiso de vía aérea superior (ronquera y edema lingual evidenciado por marcas dentales) que requieren evaluación inmediata en el servicio de urgencias con preparación para manejo avanzado de vía aérea, administración de epinefrina intramuscular si hay progresión de síntomas, y NO debe ser enviado a casa sin esta evaluación.
Reconocimiento de Signos de Alarma
La ronquera y la lengua marcada por los dientes son signos clínicos críticos que indican:
- Edema laríngeo incipiente: La ronquera es un signo temprano de compromiso de vía aérea superior que puede progresar rápidamente a estridor y obstrucción completa 1
- Edema lingual: Las marcas dentales en la lengua (también llamado "lengua crenada") indican edema significativo de la lengua, un hallazgo que sugiere angioedema en evolución 1
- Riesgo de progresión rápida: El edema de vía aérea superior puede evolucionar a obstrucción completa en minutos, requiriendo intubación de emergencia o cricotiroidotomía 1, 2
Acción Inmediata Requerida
Evaluación en Urgencias
El paciente debe ser trasladado inmediatamente al servicio de urgencias para:
- Evaluación directa de la vía aérea con visualización orofaríngea para determinar el grado de edema 1
- Monitorización continua de signos vitales, saturación de oxígeno, y estado respiratorio 2
- Planificación anticipada para manejo avanzado de vía aérea, incluyendo disponibilidad de equipo para intubación y vía aérea quirúrgica 1
Criterios para Administración de Epinefrina
Administrar epinefrina intramuscular 0.01 mg/kg (máximo 0.5 mg en adultos) en el muslo anterolateral si el paciente presenta 2, 3:
- Progresión de ronquera o desarrollo de estridor
- Dificultad respiratoria o sensación de opresión en garganta
- Cualquier signo de compromiso cardiovascular (hipotensión, taquicardia, mareo)
- Aparición de urticaria, prurito, o síntomas gastrointestinales adicionales
La epinefrina es el tratamiento de primera línea y no tiene contraindicaciones absolutas en anafilaxia 2, 4. Puede repetirse cada 5-15 minutos si los síntomas persisten o progresan 2.
Consideraciones Especiales en Pacientes Post-Alta
Riesgo de Reacción Bifásica
Este paciente tiene factores de riesgo para reacción bifásica (recurrencia sin nueva exposición al alérgeno):
- Historia reciente de shock anafiláctico 5, 2
- Presentación con síntomas de vía aérea superior 5
- Las reacciones bifásicas ocurren en hasta 20% de casos y pueden presentarse hasta 72 horas después del episodio inicial 5, 2, 6
Evaluación del Alta Previa
Errores comunes que deben evitarse 5, 7:
- Alta sin dos autoinyectores de epinefrina (el paciente debe tener acceso inmediato a epinefrina)
- Falta de plan de acción escrito para emergencias
- Ausencia de referencia obligatoria a alergólogo-inmunólogo
- Período de observación inadecuado (mínimo 4-6 horas, extendido en casos severos) 5, 2
Manejo en el Servicio de Urgencias
Medidas de Soporte Inmediato
Si se confirma progresión de síntomas 2:
- Posición: Paciente en decúbito supino con extremidades inferiores elevadas para prevenir hipotensión ortostática 2
- Oxígeno suplementario: Administrar inmediatamente 2
- Acceso intravenoso: Establecer para administración de líquidos y medicamentos 2
- Reanimación con líquidos: Solución salina normal 1-2 L en adultos (5-10 mL/kg en primeros 5 minutos) si hay hipotensión 1, 2
Terapias Adyuvantes (Solo Después de Epinefrina)
- Antihistamínicos H1: Difenhidramina 25-50 mg IV 2
- Antihistamínicos H2: Ranitidina 50 mg IV diluida en dextrosa 5% en 5 minutos 2
- Corticosteroides: Considerar para prevenir reacciones prolongadas o bifásicas, aunque no son efectivos en fase aguda 2, 8
Período de Observación
- Mínimo 6 horas de observación en área monitoreada, ya que no existen predictores confiables de reacciones bifásicas 2, 6
- Extender observación o considerar hospitalización si hubo reacción severa, múltiples dosis de epinefrina, o comorbilidades cardiovasculares 5
Manejo Post-Evento Obligatorio
Antes del Alta del Servicio de Urgencias
Requisitos mandatorios según la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología 5, 7:
- Dos autoinyectores de epinefrina con entrenamiento en técnica de autoadministración 5, 7, 2
- Plan de acción escrito detallando reconocimiento de síntomas y tratamiento paso a paso 7, 2
- Referencia obligatoria a alergólogo-inmunólogo para evaluación comprehensiva e identificación de desencadenantes 5, 7, 2
Instrucciones Específicas al Paciente
- Autoinyectar epinefrina al primer signo de recurrencia de síntomas, luego llamar ambulancia inmediatamente 5
- Portar autoinyectores en todo momento, ya que la anafilaxia es impredecible 7
- Buscar atención médica si desarrolla signos de infección en sitio de inyección (enrojecimiento persistente, calor, hinchazón) 3
Evaluación Alergológica Posterior
El alergólogo-inmunólogo debe 1, 5, 7:
- Identificar desencadenantes alérgicos mediante pruebas diagnósticas comprehensivas
- Obtener niveles de triptasa sérica si el diagnóstico es incierto 1, 2
- Evaluar para inmunoterapia específica al alérgeno cuando esté indicada
- Desarrollar estrategias de evitación intensivas basadas en desencadenantes identificados 5, 7
Errores Críticos a Evitar
- Nunca minimizar síntomas de vía aérea: La ronquera y el edema lingual pueden progresar a obstrucción completa en minutos 1
- No retrasar epinefrina: El retraso en administración está asociado con fatalidad 7, 2, 4
- No dar alta prematura: El riesgo de reacción bifásica persiste por horas 5, 2
- No confiar solo en antihistamínicos o corticosteroides: Estos son adyuvantes y no previenen reacciones bifásicas de manera confiable 5, 2