Is anticoagulant dosage reduced to half in patients with Chronic Kidney Disease (CKD)?

Ajustarea dozei anticoagulantelor în boala cronică de rinichi

Nu, anticoagulantele nu se administrează în mod universal la jumătate de doză în boala cronică de rinichi – ajustarea dozei depinde de stadiul specific al bolii renale (CKD), de tipul de anticoagulant utilizat și de clearance-ul creatininei, nu de o reducere fixă la 50%. 1

Principii generale de ajustare a dozei

• Anticoagulantele orale non-antagoniste de vitamina K (NOAC) sunt preferate în locul antagoniștilor de vitamina K (warfarin) pentru pacienții cu CKD stadiile G1-G4 1
• Ajustarea dozei este obligatorie în funcție de clearance-ul creatininei (CrCl), nu o reducere standard la jumătate 1
• Toți NOAC-urile au un grad de eliminare renală și necesită monitorizare atentă pe măsură ce funcția renală scade 1

Ajustări specifice pe stadii CKD

CKD Stadiul 1-2 (CrCl ≥60 ml/min)

• Nu este necesară ajustarea dozei pentru majoritatea anticoagulantelor 1
• Deciziile clinice și recomandările de tratament sunt similare cu cele pentru pacienții fără CKD 1

CKD Stadiul 3 (CrCl 30-59 ml/min)

• Rivaroxaban: reducere de la 20 mg o dată pe zi la 15 mg o dată pe zi (reducere cu 25%, nu 50%) 1
• Edoxaban: reducere de la 60 mg o dată pe zi la 30 mg o dată pe zi (reducere cu 50%) 1
• Apixaban: menține 5 mg de două ori pe zi, cu reducere la 2,5 mg de două ori pe zi doar dacă sunt prezente 2 din 3 criterii: vârstă >80 ani, greutate <60 kg sau creatinină serică >133 μmol/L 1
• Dabigatran: menține 150 mg de două ori pe zi (110 mg de două ori pe zi în afara SUA pentru risc crescut de sângerare) 1

CKD Stadiul 4 (CrCl 15-29 ml/min)

• Apixaban este preferat datorită celui mai scăzut clearance renal (27%) și profilului de siguranță superior pe măsură ce funcția renală scade 1, 2, 3
• Apixaban: 2,5 mg de două ori pe zi 1, 3
• Rivaroxaban: 15 mg o dată pe zi (poate fi utilizat, dar cu profil de sângerare mai puțin favorabil) 1
• Edoxaban: 30 mg o dată pe zi (clearance renal 50%, poate fi considerat ca alternativă) 1, 2
• Dabigatran: contraindicat în Europa; în SUA, 75 mg de două ori pe zi bazat doar pe date farmacocinetice (clearance renal 80%, evitați utilizarea) 1, 2

CKD Stadiul 5 (CrCl <15 ml/min sau dializă)

• Warfarin rămâne anticoagulantul de primă linie, deși decizia de a anticoagula este strict individualizată 1, 4
• Apixaban 5 mg de două ori pe zi este aprobat în SUA pentru pacienții stabili pe hemodializă cronică, cu reducere la 2,5 mg de două ori pe zi dacă pacientul are ≥80 ani sau cântărește ≤60 kg 1, 3
• NOAC-urile ar trebui în general evitate, cu excepția apixaban în SUA pentru pacienții pe dializă 1
• Date limitate și contradictorii pentru toate anticoagulantele orale în această populație 1, 5

Caracteristici farmacocinetice ale NOAC-urilor

• Apixaban: 27% clearance renal – cel mai puțin dependent de funcția renală 2, 5
• Rivaroxaban: 35% clearance renal – clearance renal intermediar 2, 6
• Edoxaban: 50% clearance renal – necesită reducere mai rapidă a dozei 2
• Dabigatran: 80% clearance renal – cel mai dependent de funcția renală, evitați în CKD sever 2, 7

Monitorizare și precauții

• Funcția renală trebuie monitorizată cel puțin anual la toți pacienții cu NOAC 2
• Pentru pacienții cu CrCl <60 ml/min, monitorizare mai frecventă (frecvența minimă în luni = CrCl/10) 2
• Monitorizare suplimentară necesară în timpul bolilor acute (infecții, insuficiență cardiacă) care pot afecta tranzitoriu funcția renală 2
• Calculați clearance-ul creatininei folosind formula Cockcroft-Gault, nu vă bazați doar pe creatinina serică 1, 8

Capcane comune de evitat

• Nu utilizați dabigatran în CKD sever datorită clearance-ului renal ridicat (80%) și riscului crescut de sângerare 2, 7
• Warfarin în CKD avansat poate crește riscul de calcificare vasculară, calcifilaxie și nefropatie asociată anticoagulantelor 1, 2
• Nivelurile plasmatice ale NOAC-urilor pot să se acumuleze în CKD sever în ciuda ajustărilor de doză, crescând riscul de sângerare 2
• Inconsistențe între aprobările FDA și EMA pentru NOAC-uri în CKD sever și dializă 2
• Autoritățile de reglementare folosesc clearance-ul creatininei (CrCl) în timp ce multe ghiduri clinice folosesc eGFR, creând potențială confuzie în recomandările de dozare 2