Pruebas Predictoras de Éxito de Extubación
La prueba de respiración espontánea (SBT) de 30 minutos con soporte de presión de 5-8 cm H₂O es el método más efectivo para predecir el éxito de extubación, complementado con el índice de respiración rápida y superficial (fR/VT) y evaluación de la permeabilidad de la vía aérea superior. 1, 2
Índice de Respiración Rápida y Superficial (fR/VT o RSBI)
El índice fR/VT es la prueba predictora individual más validada para el éxito de extubación:
- Medición y punto de corte: Se calcula dividiendo la frecuencia respiratoria entre el volumen tidal (respiraciones/minuto/litro). Un valor ≤100-105 respiraciones/min/L predice éxito de extubación con un área bajo la curva ROC de 0.89, superior a otros índices tradicionales 3
- Momento óptimo de medición: Debe medirse después de 30-60 minutos de respiración espontánea, no durante el primer minuto cuando el impulso respiratorio puede estar suprimido. El área bajo la curva ROC mejora de 0.74 a 0.92 cuando se mide a los 30-60 minutos 3
- Valor predictivo: Un fR/VT <80 tiene un likelihood ratio de 7.53 para éxito de extubación, mientras que un valor >100 tiene un likelihood ratio de 0.04 para fracaso 3
- Mediciones seriadas: El RSBI medido serialmente (RSBI-2a) con un punto de corte ≤72 aumenta la probabilidad de éxito de extubación 10.8 veces, y cuando se combina con un ΔRSBI ≤-3, la probabilidad aumenta 28.48 veces 4
Limitaciones Importantes del fR/VT
- Especificidad por género: Las mujeres tienen valores de fR/VT más altos que los hombres, especialmente con tubos endotraqueales estrechos (≤7 mm de diámetro interno), resultando en una tasa de falsos negativos particularmente alta en este subgrupo 3
- Dependencia de probabilidad pre-test: El fR/VT es menos útil cuando el médico tiene alta certeza de que el paciente tolerará la extubación (probabilidad pre-test 0.84) comparado con situaciones de duda considerable (probabilidad pre-test 0.56) 3
- Tasa de falsos positivos: Aproximadamente 20% de pacientes con fR/VT <100 requieren reintubación, principalmente por causas no relacionadas con el proceso respiratorio original (insuficiencia cardíaca congestiva, obstrucción de vía aérea superior, aspiración, encefalopatía o nuevos procesos pulmonares) 5
Presión Inspiratoria Máxima (PImax)
La PImax evalúa la fuerza de los músculos respiratorios pero tiene limitaciones significativas como predictor aislado:
- Puntos de corte evaluados: Los umbrales más comunes son -20 y -30 cm H₂O, pero la evidencia muestra especificidad muy baja (0-0.69) en la mayoría de los estudios 3
- Rendimiento diagnóstico: Con un umbral de -20 cm H₂O, la sensibilidad es alta (0.90-1.00) pero la especificidad es baja (0.11-0.30), resultando en valores predictivos positivos de solo 0.59-0.82 3
- Utilidad clínica limitada: El área bajo la curva ROC para PImax (0.61) no es significativamente mayor que la de una prueba arbitraria sin valor discriminatorio 3
Prueba de Respiración Espontánea (SBT)
La SBT es el estándar de oro para evaluar la capacidad de mantener respiración espontánea:
Protocolo de Implementación
- Duración estándar: 30 minutos es suficiente para la mayoría de los pacientes, ya que la mayoría de los fracasos ocurren dentro de este período 3, 1, 2
- Duración extendida: Para pacientes de alto riesgo de fracaso de extubación, se recomienda una SBT de 60-120 minutos 1, 2
- Método preferido: La SBT inicial debe realizarse con presión de soporte de 5-8 cm H₂O en lugar de pieza en T sola, aumentando la tasa de éxito de SBT a 84.6% versus 76.7% con pieza en T 1, 6
- Éxito de extubación: La presión de soporte durante SBT resulta en mayor éxito de extubación (75.4% vs 68.9% con pieza en T) 1
Criterios de Fracaso Durante SBT
- Distrés respiratorio (aumento de frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, respiración paradójica) 1, 2
- Inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipertensión, hipotensión) 1
- Desaturación de oxígeno o deterioro del intercambio gaseoso 1
- Alteración del estado mental o agitación 1
- Diaforesis o incomodidad subjetiva 1
Limitación Crítica de la SBT
Aproximadamente 10% de pacientes que pasan exitosamente una SBT fallarán la extubación dentro de 48 horas, porque la SBT evalúa el balance carga/capacidad respiratoria pero no considera otros factores como permeabilidad de vía aérea superior, función bulbar, carga de secreciones o efectividad de la tos 3, 1
Prueba de Fuga del Manguito (Cuff Leak Test)
Esta prueba evalúa el riesgo de obstrucción de vía aérea superior post-extubación:
Indicaciones y Técnica
- Población objetivo: Pacientes con factores de riesgo para edema laríngeo (intubación prolongada, intubación difícil o traumática, tubo endotraqueal grande, presiones altas del manguito) 3, 2
- Método cuantitativo: Se mide el volumen de fuga con el manguito desinflado durante ventilación con control asistido. Un volumen de fuga absoluto <110 mL o relativo <10% indica alto riesgo de estridor post-extubación 3, 2
- Método cualitativo: Auscultación del flujo de aire, aunque menos preciso que la medición cuantitativa 3
Rendimiento Diagnóstico
- El metaanálisis de 28 estudios con 4,493 extubaciones muestra que la prueba de fuga del manguito tiene utilidad moderada para predecir obstrucción de vía aérea post-extubación 3
- Limitación pediátrica: En población pediátrica, la ausencia de fuga del tubo endotraqueal (≥30 cm H₂O) no predice fracaso de extubación (valor predictivo negativo 27%, IC 95% 6-60%) 7
Índice CROP
El índice CROP integra múltiples mediciones (compliance dinámica, frecuencia respiratoria, oxigenación arterial, PImax y ventilación minuto):
- El área bajo la curva ROC para CROP es inferior al fR/VT simple, lo que limita su utilidad clínica práctica 3
- La complejidad de su cálculo sin beneficio adicional sobre fR/VT hace que no se recomiende su uso rutinario 3
Evaluación de Tos y Manejo de Secreciones
La efectividad de la tos es un predictor crítico frecuentemente subestimado:
- Evaluación pre-extubación: Debe evaluarse la presencia de tos intacta durante la succión como parte de los criterios de tamizaje diario 3
- Factores de riesgo: Tos inefectiva o función bulbar alterada aumentan significativamente el riesgo de fracaso de extubación, especialmente en pacientes con enfermedades neuromusculares 3, 1
- Carga de secreciones: La evaluación de la carga de esputo y efectividad de la tos debe realizarse antes de intentar la extubación 3, 1, 2
Protocolo Integrado de Evaluación (Bundle de ERT)
El enfoque más efectivo combina múltiples evaluaciones en un protocolo estructurado:
Criterios de Tamizaje Diario
- Relación PaO₂/FiO₂ ≥200 3
- PEEP ≤5 cm H₂O 3
- fR/VT ≤105 respiraciones/min/L 3
- Tos intacta durante la succión 3
- Ausencia de infusiones de sedantes o vasopresores 3
Evaluaciones Adicionales Pre-Extubación
- Permeabilidad de vía aérea superior: Prueba de fuga del tubo endotraqueal en pacientes con tubos con manguito 1, 2
- Función bulbar: Evaluación de la capacidad de proteger la vía aérea 3, 1, 2
- Fuerza muscular respiratoria: Medición de PImax, particularmente en pacientes con riesgo de debilidad muscular 1
- Estado neurológico: El paciente debe estar despierto, con apertura ocular y respuesta a órdenes 2
Rendimiento del Protocolo Integrado
La implementación de protocolos de evaluación de preparación para extubación (ERT bundle) reduce las tasas de fracaso de extubación en 3.3-11.7%, con sensibilidad del 90% y valor predictivo positivo del 94% para éxito de extubación 1
Consideraciones Especiales para Pacientes de Alto Riesgo
Los siguientes factores identifican pacientes con mayor riesgo de fracaso de extubación:
- Ventilación mecánica prolongada (>14 días) 1, 2
- Enfermedad pulmonar crónica 1, 2
- Disfunción miocárdica 1, 2
- Deterioro neurológico o enfermedad neuromuscular 1, 2
- Anomalías de vía aérea superior 1, 2
- Fracaso previo de extubación 1, 2
- Paso límite de la SBT 1, 2
Para estos pacientes de alto riesgo, se recomienda usar CPAP sin soporte de presión (o pieza en T) durante la SBT para evaluar más precisamente la preparación real para extubación 1, 6, y considerar ventilación no invasiva profiláctica inmediatamente después de la extubación 1, 2, 6
Errores Comunes a Evitar
- No medir fR/VT durante el primer minuto: La supresión del impulso respiratorio puede dar valores falsamente bajos 3
- Confiar únicamente en la SBT: Aproximadamente 10% de pacientes que pasan la SBT fallarán la extubación por factores no evaluados por la prueba 3, 1
- Ignorar factores específicos de género: Las mujeres con tubos endotraqueales estrechos tienen tasas más altas de falsos negativos con fR/VT 3
- Usar índices tradicionales aislados: La ventilación minuto (área bajo curva ROC 0.40) y la relación PaO₂/PAO₂ (0.48) no son mejores que pruebas arbitrarias sin valor discriminatorio 3
- Repetir SBT el mismo día después de fracaso: El fracaso de SBT indica que el sistema respiratorio no puede sostener respiración independiente, y forzar un segundo intento puede causar fatiga muscular respiratoria 1