What is the recommended treatment plan for a pediatric patient with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)?

Tratamiento del TDAH Pediátrico

El tratamiento del TDAH pediátrico debe iniciarse con terapia conductual como primera línea en preescolares (4-5 años), mientras que en niños de edad escolar (6-11 años) y adolescentes (12-18 años) se debe prescribir medicación aprobada por la FDA (preferentemente estimulantes) combinada con intervenciones conductuales. 1, 2

Recomendaciones por Grupo de Edad

Preescolares (4-5 años)

• Iniciar con terapia conductual basada en evidencia administrada por padres y/o maestros como tratamiento de primera línea 1, 2
• El entrenamiento conductual para padres incluye principios de modificación de conducta implementados en el hogar, con tamaño de efecto de 0.55 1
• Considerar metilfenidato solo si las intervenciones conductuales no producen mejoría significativa y existe alteración funcional moderada a severa 1
• En áreas donde no hay terapia conductual basada en evidencia disponible, sopesar los riesgos de iniciar medicación a edad temprana contra el daño de retrasar el diagnóstico y tratamiento 1

Niños de Edad Escolar Elemental y Media (6-11 años)

• Prescribir medicación aprobada por FDA para TDAH (evidencia de calidad A, recomendación fuerte) 1
• Combinar con terapia conductual administrada por padres y/o maestros (preferentemente ambas) 1, 2
• La jerarquía de eficacia de medicamentos es: estimulantes > atomoxetina > guanfacina de liberación prolongada > clonidina de liberación prolongada 1, 3
• Los estimulantes tienen la evidencia más fuerte (tamaño de efecto 1.0) comparado con atomoxetina (0.7-0.8) 4
• El manejo conductual en el aula produce tamaño de efecto de 0.61 para mejorar atención, cumplimiento de reglas y productividad 1
• Las intervenciones educativas e individualizadas son parte necesaria del plan de tratamiento, frecuentemente incluyendo un Programa de Educación Individualizada (IEP) o plan 504 1, 2, 3

Adolescentes (12-18 años)

• Prescribir medicación aprobada por FDA con el asentimiento del adolescente (evidencia de calidad A, recomendación fuerte) 1, 2, 3
• Las formulaciones de liberación prolongada de metilfenidato y anfetamina demuestran la mayor eficacia, proporcionando cobertura sintomática durante el día escolar y horas vespertinas 3
• Considerar fuertemente agregar intervenciones conductuales para abordar deterioros funcionales que la medicación sola no resuelve completamente 3
• Los tratamientos cognitivo-conductuales demuestran mejorías pequeñas a medianas en síntomas de TDAH calificados por padres y síntomas emocionales/conductuales coexistentes 3
• Las intervenciones de entrenamiento dirigidas al desarrollo de habilidades son particularmente efectivas para desorganización de materiales y manejo del tiempo 3
• Iniciar planificación de transición a cuidado de adultos aproximadamente a los 14 años, con enfoque específico durante los 2 años previos a completar la preparatoria 1, 3

Jerarquía de Evidencia para Medicamentos

Los estimulantes son el tratamiento farmacológico de primera línea con la evidencia más robusta 1, 3, 5:

• El manejo cuidadoso con medicación estimulante fue superior al tratamiento conductual intensivo y al cuidado comunitario rutinario para síntomas centrales de TDAH 5
• El tratamiento combinado (medicación + conductual) no produjo beneficios significativamente mayores que el manejo con medicación sola para síntomas centrales de TDAH, pero proporcionó ventajas modestas para síntomas no-TDAH y resultados de funcionamiento positivo 5
• Las opciones no estimulantes incluyen atomoxetina (iniciar a 0.5 mg/kg/día, titular a 1.2 mg/kg/día), guanfacina de liberación prolongada, y clonidina de liberación prolongada en ese orden de preferencia 1, 6

Ventajas del Tratamiento Combinado

• La combinación de medicación con terapia conductual proporciona beneficios complementarios: la medicación aborda síntomas centrales de TDD mientras las intervenciones conductuales mejoran deterioros funcionales, habilidades de función ejecutiva y estrategias de afrontamiento 3
• El tratamiento combinado permite dosis más bajas de estimulantes, potencialmente reduciendo efectos adversos 3
• Padres y maestros reportan satisfacción significativamente mayor con enfoques de tratamiento combinado 3
• Sin embargo, un estudio reciente demostró que iniciar tratamiento con intervención conductual produjo mejores resultados generales que iniciar con medicación, con tasas significativamente menores de violaciones de reglas en el aula y menos eventos disciplinarios fuera de clase 7
• Agregar medicación secundaria a la modificación conductual inicial resultó en mejores resultados que agregar modificación conductual a medicación inicial 7

Principios de Manejo Crónico

• El TDAH debe manejarse como condición crónica siguiendo principios del modelo de cuidado crónico y hogar médico 1, 2, 3
• Titular dosis de medicación para lograr máximo beneficio con mínimos efectos adversos 1, 2
• Reevaluar periódicamente la utilidad a largo plazo del medicamento para el paciente individual 6
• La medicación puede discontinuarse sin necesidad de reducción gradual 6
• Establecer asociaciones fuertes familia-escuela y comunicación bidireccional con maestros y otros clínicos involucrados 1

Tamizaje de Comorbilidades

• Tamizar condiciones comórbidas (ansiedad, depresión, trastorno oposicionista desafiante, trastorno de conducta, trastornos del aprendizaje) ya que impactan significativamente la planificación y resultados del tratamiento 2, 3, 8
• Abordar primero las comorbilidades en el plan de tratamiento 8
• El tratamiento combinado con medicación y terapia conductual ofrece mayores mejorías cuando el TDAH es comórbido con ansiedad 3
• Tamizar historia personal o familiar de trastorno bipolar, manía o hipomanía antes de iniciar atomoxetina 6
• Reevaluar la formulación diagnóstica si la respuesta al tratamiento adecuado es pobre, considerando comorbilidades no reconocidas, estresores psicosociales o pobre adherencia al tratamiento 3

Trampas Comunes a Evitar

• No iniciar medicación en preescolares sin primero intentar intervenciones conductuales 2
• No fallar en tamizar condiciones comórbidas que pueden complicar el tratamiento 2
• No involucrar tanto el ambiente del hogar como escolar en intervenciones conductuales 2
• No discontinuar tratamiento prematuramente, ya que los efectos positivos de terapias conductuales tienden a persistir, mientras los efectos de medicación cesan cuando se suspende 2
• No reconocer el TDAH como condición crónica que requiere manejo continuo y reevaluación periódica 2
• No obtener el asentimiento del adolescente para tratamiento con medicación, ya que la preferencia del adolescente predice fuertemente el compromiso y persistencia del tratamiento 3

Consideraciones de Preferencia del Paciente y Familia

• La preferencia familiar, incluyendo la preferencia del paciente, es esencial para determinar el plan de tratamiento y mejorar la adherencia 1, 3
• Los padres que iniciaron tratamiento con entrenamiento conductual para padres tuvieron asistencia sustancialmente mejor que aquellos asignados a recibir entrenamiento después de medicación 7