Prise en charge de la myélite transverse avec suspicion d'infection HSV chez un enfant de 11 ans
Débutez immédiatement l'aciclovir intraveineux à 500 mg/m² toutes les 8 heures pour un minimum de 21 jours, car cet enfant de 11 ans présente une atteinte neurologique centrale potentiellement liée au HSV avec le taux de rechute le plus élevé dans ce groupe d'âge. 1, 2
Traitement antiviral initial
L'aciclovir intraveineux doit être initié dans les 6 heures suivant l'admission si une encéphalite ou myélite virale est suspectée, même en attendant les résultats du LCR ou de l'imagerie. 1
Posologie spécifique pour cet enfant de 11 ans:
- 500 mg/m² toutes les 8 heures par voie intraveineuse 1, 3
- Maintenir une hydratation adéquate pour prévenir la néphropathie cristalline qui survient chez jusqu'à 20% des patients après 4 jours de traitement 1
- Surveiller la fonction rénale régulièrement et ajuster la dose en cas d'insuffisance rénale 1
Durée du traitement
Pour les enfants de 3 mois à 12 ans, un minimum de 21 jours d'aciclovir intraveineux est impératif avant d'envisager l'arrêt du traitement, car ce groupe présente les taux de rechute les plus élevés (26-29%). 1, 2
- Effectuer une ponction lombaire de contrôle à 14-21 jours pour confirmer la négativité de la PCR HSV dans le LCR 1
- Si la PCR HSV reste positive, continuer l'aciclovir avec PCR hebdomadaire jusqu'à négativation 1
Investigations diagnostiques essentielles
Réaliser une ponction lombaire avec PCR HSV-1 et HSV-2, car les deux types peuvent causer une myélite transverse, bien que HSV-2 soit plus fréquent dans les formes ascendantes. 4, 5
- L'IRM médullaire et cérébrale (réalisée >72 heures après le début des symptômes) est plus sensible que le scanner pour détecter les lésions 1, 6
- Une PCR HSV négative précoce (<72 heures) ne doit pas conduire à l'arrêt de l'aciclovir si la suspicion clinique reste forte 1, 2
Considérations spécifiques à la myélite transverse herpétique
La myélite HSV peut se présenter sous deux formes cliniques distinctes: une forme ascendante nécrosante aiguë (typiquement HSV-2) ou une forme transverse non-ascendante (HSV-1 ou HSV-2). 4
- Les formes ascendantes progressent des membres inférieurs vers le niveau cervico-thoracique avec troubles sensitivo-moteurs et urinaires 4
- Les formes non-ascendantes présentent une myélopathie transverse localisée 4
- Le pronostic reste réservé: 6 patients sur 9 dans une série conservent des séquelles sévères malgré le traitement antiviral 4
Traitement adjuvant potentiel
Les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés systématiquement dans l'infection HSV du SNC en l'absence de données probantes, bien qu'ils puissent être considérés sous supervision spécialisée. 1
- Dans les cas de myélite post-infectieuse avec composante auto-immune (ADEM), les immunoglobulines intraveineuses, méthylprednisolone et plasmaphérèse peuvent être nécessaires 7
- Distinguer entre infection virale active (nécessitant aciclovir prolongé) et processus auto-immun post-infectieux (nécessitant immunomodulation) 7
Critères d'arrêt de l'aciclovir
Ne jamais arrêter l'aciclovir sur la base d'une seule PCR HSV négative si elle a été prélevée <72 heures après le début des symptômes. 1, 2
L'aciclovir peut être arrêté uniquement si:
- Un diagnostic alternatif est établi, OU 1
- La PCR HSV dans le LCR est négative à deux reprises à 24-48 heures d'intervalle ET l'IRM (>72 heures après le début) n'est pas caractéristique d'infection HSV, OU 1
- La PCR HSV est négative une fois >72 heures après le début, avec conscience normale, IRM normale et leucocytes LCR <5×10⁶/L 1, 8
Pièges critiques à éviter
N'utilisez jamais l'aciclovir oral pour une atteinte du SNC car il n'atteint pas des concentrations adéquates dans le LCR. 1, 8
- Le valaciclovir, bien que mieux absorbé par voie orale, n'est pas homologué chez l'enfant et ne doit pas être utilisé pour le traitement initial 1
- Ne pas confondre méningite virale bénigne (où l'aciclovir oral n'est pas indiqué) et myélite/encéphalite HSV (où l'aciclovir IV est essentiel) 8
- La présence de douleurs lombaires inflammatoires intenses suggère une atteinte médullaire significative nécessitant un traitement agressif 7, 9
Pronostic et suivi
Malgré un traitement antiviral approprié, le pronostic de la myélite HSV reste sombre avec persistance fréquente de séquelles neurologiques sévères incluant paraplégie ou tétraplégie. 9, 4