Amiodarona para Fibrilación Auricular
Recomendación Principal
La amiodarona debe utilizarse como agente de segunda línea para mantener el ritmo sinusal en fibrilación auricular debido a su toxicidad extracardíaca significativa, excepto en pacientes con enfermedad cardíaca estructural (insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad coronaria o infarto previo), donde es el agente de primera línea preferido por su bajo riesgo proarrítmico. 1
Algoritmo de Selección de Pacientes
Pacientes con Enfermedad Cardíaca Estructural (Primera Línea)
- La amiodarona es el antiarrítmico de elección en pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad coronaria o infarto de miocardio previo. 1
- Ofrece ventajas distintas sobre otros agentes antiarrítmicos en términos de riesgos y beneficios relativos en pacientes con insuficiencia cardíaca. 2
- Proporciona control de frecuencia efectivo, frecuentemente eliminando la necesidad de medicamentos separados para control de frecuencia. 1
- El riesgo proarrítmico es bajo en estas poblaciones, a diferencia de los agentes clase IC que están contraindicados. 1, 3
Pacientes sin Enfermedad Cardíaca Estructural Significativa (Segunda Línea)
- La amiodarona debe usarse con cautela como agente de primera línea en fibrilación auricular paroxística debido a su perfil de efectos secundarios. 2
- Debe reservarse para pacientes refractarios a uno o más agentes clase I. 2
- El 18% de los pacientes suspenden la amiodarona por efectos secundarios después de una media de 468 días. 2, 4
Eficacia Comparativa
Superioridad sobre Otros Antiarrítmicos
- La amiodarona es más efectiva que los agentes clase I para mantener el ritmo sinusal: 62% vs 23% a 1 año. 1
- Es más efectiva que el sotalol: 60% vs 38% de pacientes mantienen ritmo sinusal. 1
- Después de cardioversión eléctrica, el 83% de pacientes permanecen en ritmo sinusal a 6 meses con amiodarona vs 43% con quinidina. 2, 1
Mecanismo de Acción
- Aumenta la tasa de éxito de la cardioversión eléctrica y previene recaídas tempranas al suprimir la ectopia auricular. 1
- Revierte el remodelado auricular e inhibe la inducibilidad de fibrilación auricular. 1
Estrategia de Dosificación
Dosis de Carga
- 600 mg/día durante 1 mes, o 1000 mg/día durante 1 semana. 1
- Régimen alternativo: 800 mg diarios por 1 semana, luego 600 mg diarios por 1 semana, luego 400 mg diarios por 4-6 semanas. 1
Dosis de Mantenimiento
- 200 mg diarios es la dosis estándar de mantenimiento. 1
- Dosis bajas de 100-200 mg diarios pueden ser igualmente efectivas con menos efectos secundarios. 2, 1
- En pacientes ancianos o con mayor riesgo de toxicidad, considerar 100 mg diarios. 1
Perfil de Toxicidad y Monitoreo
Efectos Adversos Principales
- Toxicidad pulmonar: Se han reportado casos de toxicidad pulmonar de inicio agudo (días a semanas) con infiltrados pulmonares, broncoespasmo, disnea y tos. 5
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): Ocurre en 2% de pacientes durante terapia de 48 horas. 5
- Disfunción tiroidea: Puede resultar en tirotoxicosis con posibilidad de arritmia refractaria o exacerbación que puede resultar en muerte. 5
- Neuropatía óptica/neuritis: Puede ocurrir en cualquier momento, ocasionalmente progresando a ceguera permanente. 5
- Hepatotoxicidad: Requiere monitoreo cuidadoso para evidencia de lesión hepática progresiva. 5
- Prolongación del QTc: Puede causar torsades de pointes (menos de 2% de casos), especialmente cuando el QTc se prolonga a 500 ms o más. 5
Protocolo de Monitoreo Obligatorio
- Pruebas de función hepática y tiroidea al menos cada 6 meses. 1
- Examen oftalmológico para depósitos corneales. 1
- Monitoreo electrocardiográfico para prolongación del QT y bradicardia. 1
- Monitoreo de QTc durante la infusión intravenosa. 5
Contextos Clínicos Específicos
Fibrilación Auricular Paroxística
- Suprime paroxismos en 88% de pacientes. 6
- Estudios observacionales no controlados apoyan la eficacia antiarrítmica en fibrilación auricular paroxística refractaria a uno o más agentes clase I. 2
Fibrilación Auricular Persistente
- Todos los pacientes con fibrilación auricular persistente mantuvieron ritmo sinusal en estudios retrospectivos. 6
- Después de 9 meses, 67% de pacientes tratados con amiodarona estaban en ritmo sinusal vs 12% con quinidina. 2
- Es particularmente útil en fibrilación auricular complicada con insuficiencia cardíaca. 2
Fibrilación Auricular Permanente
- 35% de pacientes con fibrilación auricular permanente lograron conversión a ritmo sinusal. 6
- La presencia de fibrilación auricular crónica por más de 1 año es un factor adverso para mantener ritmo sinusal (tasa de éxito 57%). 7
Mejora de la Función Ventricular
- En el grupo efectivo, el BNP disminuyó significativamente de 723±566 pg/ml a 248±252 pg/ml (p<0.0005). 6
- La fracción de eyección del ventrículo izquierdo aumentó significativamente de 33±7% a 50±13% (p<0.0005). 6
- Los pacientes con FEVI baja (≤30%) se beneficiaron comparablemente a aquellos con FEVI >30%. 6
Advertencias Críticas
Contraindicaciones Relativas
- Evitar combinación con otros antiarrítmicos que prolongan el QTc, reservada solo para arritmias ventriculares refractarias a un solo agente. 5
- Fluoroquinolonas, antibióticos macrólidos y azoles causan prolongación del QTc; se han reportado casos de prolongación del QTc con o sin torsades de pointes cuando se coadministran con amiodarona. 5
Consideraciones de Seguridad a Largo Plazo
- Complicaciones ocurren en 50% de pacientes, llevando a la suspensión en 23%. 6
- Meta-análisis sugieren asociación entre uso de amiodarona en pacientes sin enfermedad cardíaca estructural y aumento de mortalidad no cardiovascular. 8
- Resultados severos o fatales pueden ocurrir años después del inicio del tratamiento. 8