Scaun cu sânge: Cauze posibile și abordare diagnostică
Sângele în scaun (hematochezia) necesită o evaluare urgentă care începe cu stabilizarea hemodinamică și excluderea unei surse de sângerare gastrointestinală superioară, urmată de colonoscopie pentru identificarea sursei de sângerare din colonul inferior.
Evaluarea inițială obligatorie
Verificați mai întâi starea hemodinamică a pacientului - aceasta determină urgența și tipul de intervenție necesară 1:
- Semne vitale: Tensiune arterială, frecvență cardiacă, calculați indicele de șoc (frecvență cardiacă ÷ TA sistolică) - dacă >1, indică instabilitate hemodinamică necesitând internare la terapie intensivă 2
- Resuscitare cu fluide IV: Cristaloide pentru normalizarea tensiunii arteriale și frecvenței cardiace 1
- Transfuzie: Mențineți hemoglobina >7 g/dL, sau >9 g/dL la pacienți cu comorbidități cardiovasculare semnificative sau sângerare masivă 1, 2
Investigații de laborator esențiale
Solicitați imediat la prezentare 1:
- Hemoleucogramă completă (CBC)
- Electroliți serici
- Uree și creatinină
- Evaluare coagulare (INR, aPTT)
- Grup sanguin și probă încrucișată la pacienții cu semne de sângerare severă 1
Cauze principale de hematochezie
Cauze colonice (cele mai frecvente)
Diverticuloza și angiodisplazia sunt cele mai frecvente cauze la adulți 3:
- Diverticuli: Sângerare bruscă, indoloră, adesea autolimitată
- Angiodisplazie: Leziuni vasculare, mai frecvente la vârstnici
- Hemoroizi complicați: Durere anală acută sau sângerare anorectal 1
- Boala inflamatorie intestinală (IBD): Colita ulcerativă (pancolită cu ulcerații mucoase difuze) sau boala Crohn (eroziune focală în vasele intestinale) 1
- Neoplasme: Polipi sau cancer colorectal 3
- Colită ischemică: Suspectați la pacienți critici cu comorbidități vasculare multiple, mai ales după administrare de agenți vasoconstrictori 2
- Sângerare post-polipectomie 3
Cauze anorectale
Examinare anorectală directă obligatorie 1:
- Hemoroizi trombozați sau prolapși
- Fisuri anale
- Varice anorectale (la pacienți cu hipertensiune portală) 1
Surse gastrointestinale superioare
15% din cazurile de hematochezie provin din tractul GI superior 1:
- Ulcer peptic sângerând masiv
- Varice esofagiene
- Leziuni Dieulafoy
- Gastrită erozivă
Factori sugestivi pentru sursă superioară: Sângerare rectală bruscă cu instabilitate hemodinamică, istoric de ulcer peptic, hipertensiune portală, raport uree/creatinină crescut, utilizare de antiagregante plachetare 1
Algoritm diagnostic
La pacienți hemodinamic stabili
1. Excludeți sursa gastrointestinală superioară 1:
- Gastroscopie dacă există suspiciune clinică ridicată
- Sonda nazogastrică NU este recomandată de rutină - nu ajută la diagnostic și are complicații în până la 1/3 din cazuri 1
2. Colonoscopie - investigația de primă linie 1, 3:
- Cea mai bună metodă diagnostică și terapeutică
- Permite vizualizarea directă și hemostază endoscopică (injecție, termocoagulare, dispozitive mecanice)
- Poate fi efectuată după pregătirea colonului la 75-90% din pacienți la care sângerarea se oprește spontan 4
3. Sigmoidoscopie și esofagogastroduodenoscopie la pacienți cu IBD și sângerare GI 1
La pacienți hemodinamic instabili
CT angiografie (CTA) - investigația de primă linie 1, 2:
- Rapid accesibilă, nu necesită pregătire intestinală
- Identifică sursa de sângerare și exclude tractul GI superior sau intestinul subțire
- Utilă pentru planificarea preoperatorie înainte de embolizare sau chirurgie 1
Dacă CTA nu identifică sursa:
- Gastroscopie urgentă pentru excluderea sursei superioare 1
- Colonoscopie completă dacă anoscopia și CTA sunt negative 1
Investigații de linia a doua (dacă primele sunt negative)
La pacienți cu sângerare persistentă sau recurentă 1:
- Scintigrafie cu eritrocite marcate: Sensibilitate 60-93%, utilă pentru sângerare intermitentă sau lentă 1
- Angiografie mezenterică: Doar dacă CTA este pozitivă și se planifică embolizare 1
- Capsula video endoscopică (VCE): Pentru sângerare obscură (intestin subțire), randament diagnostic 50-72% 1
- Ecografie endoscopică (EUS) +/- Doppler color: Pentru varice rectale profunde 1
Situații speciale
Sugari cu gastroenterită și hematochezie
Evaluați severitatea deshidratării 5:
- Ușoară (3-5%): Sete crescută, mucoase ușor uscate
- Moderată (6-9%): Pierderea turgorului cutanat, mucoase uscate
- Severă (≥10%): Letargie severă, extremități reci, umplere capilară scăzută
Testare scaun obligatorie: STEC (Shiga toxin), Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia 5
NU administrați antibiotice dacă STEC este suspectat sau confirmat - crește riscul de sindrom hemolitic uremic 5
Varice anorectale
Suspectați la pacienți cu hipertensiune portală de lungă durată 1:
- Istoric medical detaliat este crucial
- EUS detectează varice rectale în 85% vs 45% la endoscopie standard 1
- CT cu contrast sau angio-RMN dacă EUS eșuează sau nu este disponibil 1
Indicații chirurgicale urgente
Chirurgie imediată necesară în 1, 2:
- Șoc hemoragic persistent, fără răspuns la resuscitare
- Semne peritoneale, pneumoperitoneu sau perforație intestinală
- Colită ulcerativă acută severă cu hemoragie masivă refractară la tratament medical - colectomie subtotală cu ileostomie 1
- Ischemie intestinală cu semne de infarct intestinal 2
Capcane clinice de evitat
- Nu presupuneți automat o sursă colonică - 15% din hematochezie provine din tractul GI superior 1
- Nu întârziați resuscitarea pentru investigații diagnostice la pacienți instabili 1
- Nu utilizați vasopresoare la pacienți cu suspiciune de ischemie mezenterică - preferați dobutamină sau dopamină în doze mici 2
- Nu administrați antibiotice empiric la sugari cu diaree sângeroasă până la identificarea patogenului, cu excepția STEC unde antibioticele sunt contraindicate 5
- Nu ignorați pierderea senzației rectale - semn ominous de ischemie transmurală cu leziune nervoasă 2