What is the best course of action and specialist to refer a patient with a non-healing lesion, clear exudate, typical scar tissue borders, and an orifice with clear liquid overflow, and a normal biopsy result, considering their age, medical history, and lesion location?

Conduta para Lesão Não Cicatrizante com Exsudato Claro e Biópsia Normal

A lesão descrita sugere fortemente uma fístula ou trato sinusal, e o paciente deve ser encaminhado a um cirurgião geral ou cirurgião especializado em tecidos moles para avaliação e possível excisão cirúrgica completa, especialmente considerando que a biópsia inicial foi normal mas a lesão persiste.

Reavaliação Diagnóstica Necessária

A biópsia normal em uma lesão que não cicatriza com características atípicas (bordas elevadas tipo cicatriz e orifício drenante) levanta preocupações importantes:

• Considere biópsia repetida ou mais profunda, pois a biópsia inicial pode ter sido inadequada ou não ter capturado a patologia subjacente 1
• Múltiplas biópsias por agulha grossa (≥16G) podem ser necessárias para avaliar adequadamente lesões com suspeita de processo inflamatório profundo ou neoplasia oculta 1
• A biópsia pode subestimar a gravidade da lesão, especialmente se houver componente profundo não capturado na amostra inicial 1

Características Preocupantes da Lesão

Esta apresentação clínica requer atenção especial:

• Bordas elevadas tipo cicatriz com orifício central drenante podem indicar processo granulomatoso, fístula, ou até lesão maligna subjacente 1, 2
• Falha em cicatrizar apesar de biópsia "normal" é indicação para investigação mais agressiva 1
• Exsudato claro persistente sugere comunicação com estrutura profunda ou processo inflamatório crônico 1

Encaminhamento ao Especialista Apropriado

Primeira Linha: Cirurgião Geral ou Cirurgião de Tecidos Moles

• Excisão cirúrgica completa está indicada quando há discordância entre achados clínicos (lesão persistente, não cicatrizante) e biópsia inicial benigna 3, 4, 5
• O cirurgião deve realizar excisão com margem de tecido normal, garantindo hemostasia meticulosa e orientação adequada do espécime para avaliação patológica 3
• Toda a via do trato/fístula deve ser excisada se presente, para prevenir recorrência 1

Considere Dermatologista se:

• Houver suspeita de processo dermatológico específico como líquen escleroso, sarcoidose cicatricial, ou outras dermatoses 1, 2
• Lesões extragenitais com características morfológicas específicas podem beneficiar de avaliação dermatológica especializada 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Não Confie Apenas na Biópsia Inicial Normal

• Biópsia superficial pode não capturar patologia profunda, especialmente em lesões com componente subcutâneo ou fistuloso 1
• Processos granulomatosos e algumas neoplasias podem ser perdidos em biópsias superficiais ou de pequeno calibre 1

Não Retarde a Excisão Definitiva

• Lesões que não respondem ao tratamento conservador ou persistem apesar de biópsia "benigna" requerem excisão 1
• Múltiplas biópsias fragmentadas devem ser evitadas, pois promovem fibrose e dificultam ressecção curativa subsequente 1

Documentação Adequada é Essencial

• Fotografe a lesão e documente localização anatômica precisa em relação a estruturas fixas 1
• Considere tatuagem da área se houver possibilidade de dificuldade de localização futura 1
• Correlação clínico-patológica é obrigatória - se houver discordância, prossiga com investigação adicional 3, 4

Algoritmo de Conduta

1. Reavalie a adequação da biópsia inicial: profundidade, calibre da agulha, número de fragmentos 1

2. Se biópsia foi superficial ou limitada: realize biópsia mais profunda ou múltiplas biópsias por agulha grossa 1

3. Se persistir discordância clínico-patológica: encaminhe para excisão cirúrgica completa 3, 4, 5

4. O cirurgião deve: excisionar toda a lesão com margem de tecido normal, orientar o espécime, garantir hemostasia meticulosa 3

5. Análise patológica completa do espécime cirúrgico com avaliação de margens 1