Tratamiento de Primera Línea en Exacerbación de Asma
El tratamiento de primera línea para una exacerbación de asma consiste en albuterol (beta-agonista de acción corta) administrado cada 20 minutos por 3 dosis, oxígeno suplementario para mantener saturación >90%, y corticosteroides sistémicos administrados tempranamente. 1, 2, 3
Componentes Primarios del Tratamiento Inicial
Oxigenoterapia
- Administrar oxígeno mediante cánula nasal o mascarilla para mantener SaO₂ >90% (>95% en pacientes embarazadas o con enfermedad cardíaca) 1, 2, 3
- Monitorear la saturación de oxígeno continuamente hasta que ocurra una respuesta clara a la terapia broncodilatadora 1, 2
Broncodilatadores: Albuterol como Terapia de Primera Línea
El albuterol es el tratamiento de primera línea para todas las exacerbaciones de asma, independientemente de la severidad. 1, 2, 3
Opciones de dosificación:
- Nebulizador: 2.5-5 mg cada 20 minutos por 3 dosis, luego 2.5-10 mg cada 1-4 horas según necesidad 1, 2, 3
- Inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador: 4-8 puffs cada 20 minutos hasta 3 dosis, luego según necesidad 1, 2
Consideración importante: Para exacerbaciones severas (FEV1 o PEF <40%), la administración continua de albuterol puede ser más efectiva que la administración intermitente 1, 2
Corticosteroides Sistémicos: Administración Temprana es Crítica
Los corticosteroides sistémicos deben administrarse tempranamente en el tratamiento, ya que los beneficios clínicos pueden no ocurrir hasta 6-12 horas después. 1, 2, 4
Dosificación:
- Adultos: Prednisona 40-60 mg vía oral en dosis única o dividida 1, 2, 3
- Niños: 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) 1, 2, 3
- Alternativa IV: Hidrocortisona 200 mg IV si el paciente no puede tomar medicación oral 2
La administración oral es tan efectiva como la intravenosa y menos invasiva. 2
Terapias Adyuvantes para Exacerbaciones Moderadas a Severas
Ipratropio (Bromuro de Ipratropio)
Agregar ipratropio al albuterol para todas las exacerbaciones moderadas a severas reduce las hospitalizaciones, particularmente en pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo. 1, 2, 3
Dosificación:
Sulfato de Magnesio Intravenoso
Considerar sulfato de magnesio IV (2g IV en 20 minutos) para pacientes con asma severa refractaria o exacerbaciones que amenazan la vida, especialmente cuando se administra tempranamente en el curso del tratamiento. 1, 2, 3
Algoritmo de Evaluación y Tratamiento
Evaluación Inicial de Severidad (0-15 minutos)
Clasificar la severidad basándose en síntomas, signos y función pulmonar (PEF o FEV1): 1, 2
- Leve: Disnea solo con actividad, PEF ≥70% del predicho 1
- Moderada: Disnea que interfiere con actividad usual, PEF 40-69% del predicho 1
- Severa: Disnea en reposo, PEF <40% del predicho, frecuencia respiratoria >25/min, frecuencia cardíaca >110/min, incapacidad para completar oraciones 1, 2
- Amenaza vital: PEF <33% del predicho, tórax silencioso, cianosis, esfuerzo respiratorio débil, bradicardia, hipotensión, confusión o coma 1, 2
Tratamiento Inmediato (Primeros 15-30 minutos)
- Iniciar oxígeno para mantener SaO₂ >90% 1, 2, 3
- Administrar primera dosis de albuterol (2.5-5 mg nebulizado o 4-8 puffs MDI) 1, 2, 3
- Administrar corticosteroides sistémicos inmediatamente (prednisona 40-60 mg oral) 1, 2, 3
- Para exacerbaciones moderadas a severas: agregar ipratropio 0.5 mg 1, 2, 3
Reevaluación (15-30 minutos después del inicio)
Medir PEF o FEV₁ antes y después de los tratamientos, evaluar síntomas y signos vitales. 1, 2
La respuesta al tratamiento es un mejor predictor de la necesidad de hospitalización que la severidad inicial. 1
Interpretación de la respuesta:
- Buena respuesta: PEF ≥70% del predicho, síntomas mínimos o ausentes, mejoría sostenida por 60 minutos después de la última dosis de broncodilatador → considerar alta con plan de seguimiento 2, 3
- Respuesta incompleta: PEF 40-69% del predicho, síntomas persistentes → continuar tratamiento intensivo, considerar hospitalización 2
- Respuesta pobre: PEF <40% del predicho después de 1-2 horas de tratamiento → hospitalización, considerar UCI si hay características de amenaza vital 2
Errores Comunes y Precauciones Críticas
Errores que Evitar
- No retrasar los corticosteroides: Deben administrarse inmediatamente, no después de "probar broncodilatadores primero" 2
- No subestimar la severidad: Los pacientes, familiares y médicos frecuentemente no reconocen exacerbaciones peligrosas debido a mediciones objetivas inadecuadas 1, 2
- Nunca administrar sedantes de ningún tipo en pacientes con exacerbación aguda de asma 1, 2
- No administrar aminofilina en bolo a pacientes que ya toman teofilinas orales 2
Signos de Insuficiencia Respiratoria Inminente
- Incapacidad para hablar
- Estado mental alterado, confusión, somnolencia
- Retracción intercostal
- Fatiga progresiva
- Tórax silencioso
- PaCO₂ ≥42 mmHg
No retrasar la intubación una vez que se considere necesaria; debe realizarse de manera semi-electiva antes del paro respiratorio. 2
Consideraciones Especiales
- El uso regular de beta-agonistas de acción corta (cuatro o más veces al día) puede reducir su duración de acción 1
- No se recomienda hidratación agresiva para niños mayores y adultos 2
- Los antibióticos no se recomiendan generalmente a menos que haya evidencia fuerte de infección bacteriana (neumonía o sinusitis) 2, 3
Criterios de Hospitalización
Admisión hospitalaria inmediata para: 1, 2, 3
- Características de amenaza vital presentes
- Características de ataque severo que persisten después del tratamiento inicial
- PEF <50% del predicho después de 1-2 horas de tratamiento
- Falta de respuesta a terapia con beta-agonistas de acción corta
Umbral más bajo para admisión si: 1, 2
- Presentación en tarde/noche
- Síntomas nocturnos recientes
- Ataques severos previos
- Evaluación deficiente de severidad
- Circunstancias sociales preocupantes