What are the guidelines for prevention and treatment options for a patient with migraines?

Migräne: Leitlinien zur Vorbeugung und Therapieoptionen

Akuttherapie

Für leichte bis mittelschwere Migräneattacken sind NSAIDs wie Ibuprofen (400-800 mg), Naproxen (500-825 mg) oder Aspirin (1000 mg) die Erstlinientherapie, während bei mittelschweren bis schweren Attacken die Kombination aus einem Triptan plus NSAID die wirksamste Behandlung darstellt. 1

Erstlinienbehandlung nach Schweregrad

• Leichte bis mittelschwere Attacken: Beginnen Sie mit NSAIDs (Ibuprofen 400-800 mg, Naproxen 500-825 mg oder Aspirin 1000 mg) als Monotherapie 1, 2
• Mittelschwere bis schwere Attacken: Verwenden Sie die Kombination Triptan + NSAID, die 130 zusätzlichen Patienten pro 1000 eine anhaltende Schmerzlinderung nach 48 Stunden verschafft im Vergleich zur Monotherapie 2
• Schnell eskalierende Attacken mit Erbrechen: Subkutanes Sumatriptan 6 mg bietet die höchste Wirksamkeit mit Wirkungseintritt innerhalb von 15 Minuten und 59% vollständiger Schmerzfreiheit nach 2 Stunden 2

Spezifische Triptane und Dosierungen

• Sumatriptan 50-100 mg oral, 6 mg subkutan oder 5-20 mg intranasal 2
• Rizatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan als orale Alternativen 1, 2
• Intranasale Formulierungen bevorzugen bei ausgeprägter Übelkeit oder Erbrechen 2

Antiemetika als synergistische Therapie

• Metoclopramid 10 mg IV bietet direkte analgetische Wirkung durch zentrale Dopaminrezeptor-Antagonismus, nicht nur antiemetische Effekte 2
• Prochlorperazin 10 mg IV zeigt vergleichbare Wirksamkeit wie Metoclopramid 2
• Geben Sie Antiemetika 20-30 Minuten vor NSAIDs für synergistische Analgesie 2

Kritische Häufigkeitsbegrenzung

Beschränken Sie alle Akutmedikamente auf maximal 2 Tage pro Woche (10 Tage pro Monat), um medikamentenübergebrauchsbedingten Kopfschmerz zu verhindern, der paradoxerweise zu täglichen Kopfschmerzen führen kann. 1, 2

Medikamente, die vermieden werden sollten

• Opioide haben fragliche Wirksamkeit, führen zu Abhängigkeit, Rebound-Kopfschmerzen und eventuellem Wirksamkeitsverlust 2, 3
• Butalbital-haltige Präparate sollten aus denselben Gründen vermieden werden 2

Prophylaktische Therapie

Betablocker (Propranolol 80-240 mg/Tag), Topiramat (100 mg/Tag) und Candesartan sind die Erstlinienmedikamente für die Migräneprophylaxe, wobei die Auswahl auf Komorbiditäten, Nebenwirkungsprofilen und Patientenpräferenzen basieren sollte. 1, 4

Indikationen für prophylaktische Therapie

• Zwei oder mehr Migräneattacken pro Monat mit Behinderung von 3 oder mehr Tagen 1, 4
• Verwendung von Akutmedikamenten mehr als zweimal pro Woche 1, 4
• Kontraindikationen oder Versagen der Akutbehandlung 4
• Schwere behindernde Kopfschmerzen trotz adäquater Akutbehandlung 1

Erstlinienmedikamente mit spezifischen Dosierungen

• Propranolol 80-240 mg/Tag: FDA-zugelassen mit starker Evidenz für Wirksamkeit 4
• Topiramat 100 mg/Tag (typischerweise 50 mg zweimal täglich): Besonders nützlich bei Patienten mit Adipositas aufgrund gewichtsreduzierender Wirkung 4
• Candesartan: Besonders nützlich bei Patienten mit komorbider Hypertonie 1, 4
• Timolol 20-30 mg/Tag: Alternative Betablocker-Option 4

Zweitlinienmedikamente

• Amitriptylin 30-150 mg/Tag: Optimal für Patienten mit komorbider Depression, Angst oder gemischten Migräne- und Spannungskopfschmerzen 1, 4
• Divalproex-Natrium 500-1500 mg/Tag oder Natriumvalproat 800-1500 mg/Tag: Streng kontraindiziert bei Frauen im gebärfähigen Alter aufgrund teratogener Wirkungen 1, 4

Drittlinientherapie: CGRP-Monoklonale Antikörper

• Erenumab, Fremanezumab oder Galcanezumab monatlich subkutan für Patienten, die bei 2-3 oralen Prophylaktika versagt haben 4, 5
• Erenumab-Dosierung: 70 mg subkutan einmal monatlich, einige Patienten profitieren von 140 mg 5
• Wirksamkeitsbeurteilung erfordert 3-6 Monate Behandlung 4
• Signifikant teurer als orale Wirkstoffe mit jährlichen Kosten von 5.000-6.000 USD 4

Implementierung der prophylaktischen Therapie

• Beginnen Sie mit niedriger Dosis und titrieren Sie langsam bis zum Erreichen klinischer Vorteile oder bis Nebenwirkungen weitere Erhöhungen begrenzen 1, 4
• Erlauben Sie eine angemessene Testperiode von 2-3 Monaten vor Beurteilung der Wirksamkeit 1, 4
• Wechseln Sie die Medikation, wenn nach 2-3 Monaten keine angemessene Reaktion erreicht wird oder früher bei Nebenwirkungen 1
• Erwägen Sie eine Pause der prophylaktischen Behandlung nach 6-12 Monaten erfolgreicher Therapie, um zu bestimmen, ob sie abgesetzt werden kann 4

Häufige Fallstricke, die vermieden werden sollten

• Versäumnis, medikamentenübergebrauchsbedingten Kopfschmerz zu erkennen (≥10 Tage/Monat für Triptane, ≥15 Tage/Monat für NSAIDs) 4
• Unzureichende Dauer des prophylaktischen Versuchs (weniger als 2-3 Monate) 4
• Beginn mit zu hoher Dosis, was zu schlechter Verträglichkeit und Abbruch führt 4
• Versäumnis, Komorbiditäten zu berücksichtigen, die die Behandlungsauswahl beeinflussen (z.B. Vermeidung von Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter) 1, 4

Nicht-pharmakologische Interventionen

• Kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungstraining oder achtsamkeitsbasierte Behandlung können die Häufigkeit von Migränekopfschmerzen verringern 1
• Biofeedback und Entspannungstherapie als Erstlinien-Präventionsoptionen 4
• Identifizierung und Modifikation von Auslösern: Schlafhygiene, regelmäßige Mahlzeiten, Hydratation und Stressmanagement 4
• Neuromodulatorische Geräte als Ergänzung zu Medikamenten oder als eigenständige Behandlungen, wenn Medikamente kontraindiziert sind 4

Besondere Überlegungen

Für Frauen im gebärfähigen Alter

• Besprechen Sie Nebenwirkungen pharmakologischer Behandlungen während Schwangerschaft und Stillzeit 1
• Valproat ist streng kontraindiziert aufgrund teratogener Wirkungen; raten Sie zu wirksamen Verhütungsmethoden und Folsäureeinnahme 1, 4
• Topiramat hat teratogene Wirkungen; besprechen Sie Verhütung und Folsäure 1

Kostenüberlegungen

• Aufgrund ähnlicher Nettovorteile empfohlener Behandlungen sind Kosten ein Schlüsselfaktor bei der Priorisierung verschiedener Klassen von Migränepräventionsbehandlungen 1
• Verschreiben Sie weniger kostspielige empfohlene Medikamente, wenn klinisch angemessen 1
• Bewerten Sie sorgfältig die wirtschaftlichen Umstände und persönlichen Präferenzen jedes Patienten während des Entscheidungsprozesses 1

Verwendung von Kopfschmerztagebüchern

• Ein Kopfschmerztagebuch kann helfen, die Behandlungswirksamkeit zu bestimmen, Analgetika-Übergebrauch zu identifizieren und die Migräneprogression zu verfolgen 1
• Verfolgen Sie Attackenhäufigkeit, Schweregrad, Dauer, Behinderung, Behandlungsreaktion und Nebenwirkungen 4